SUT ve Kısıtlamalar

07.04.2010

KISITLAMALAR
 
Yeni bir SUT yani Sağlık Uygulama Tebliği daha yayınlandı. Yayınlanmadan önce tartışmaya açıldığı için az çok neyle karşılaşılacağı belliydi ama yine de pek çok tartışma ve itiraza konu oldu ve olmaya da devam edecek gibi görünüyor.
 
SUT konusunda belki bazıları aykırı gelecek görüşlerimi yazının sonuna saklayarak, önce aşağı yukarı hekimlik hayatımla koşut reçete kısıtlamalarından bahsetmek istiyorum. Yirmi yılı tamamlamak üzere olan meslek yaşantıma başladığımda, hatırladığım kadarıyla hiçbir kısıtlama olmadan herkes her türlü ilacı yazabiliyordu, zaten özellikle kronik hastalıklar alanında bugünkü kadar çok çeşitli ilaçlar bulunmuyordu. İlk kısıtlama doksanların başlarında antibiyotiklerde ortaya çıkmıştı. O zamanların nispeten yeni ve bir o kadar da pahalı ilaçları olan üçüncü kuşak sefalosporinler gibi bazı antibiyotiklerin yazımı kültür ve antibiyogram şartına bağlanmıştı. Uzun süre kısıtlamalar sadece antibiyotiklerle sınırlı kaldı. Asistanlığımda ilk kez duyduğum ve ABD’deki hekimlerin çokça yakındığı “managed care” kavramı, yani idarenin tıbbi bakıma müdahale etmesi durumu, o zamanlar bizim için sorun oluşturmuyordu. Uzmanlığımı aldığım 1990’ların ortalarına kadar ilaç reçeteleme konusunda kayda değer bir kısıtlamayla karşılaştığımı hatırlamıyorum. Ayrıntılarını pek bilmesem de ayrı bir âlem olan SSK’da bazı kısıtlamalar olduğunu duyuyorduk, pratisyen hekimlerin ARB’leri bırakın, ACE inhibitörü bile yazamadığı, SSRI reçete edemediği söyleniyordu.
 
Benim hatırlayabildiğim bir diğer kısıtlama ilk çıktığı yıllarda güvenliği çok tartışılan sildenafille birlikte 1990’ların sonlarında gündeme geldi. Buradaki kısıtlama maliye/sigorta kaynaklı değildi, ilacın yan etkilerinden çekinildiğinden kullanımı sağlık kurulu raporu ve yeşil reçeteye bağlanmış ve sadece üroloji uzmanlarının reçeteleyebileceği şeklinde düzenleme yapılmıştı, üstelik her durumda ilaç kurumlarca ödenmeyecekti. Bu uygulama da çok sürmemiş, hızla sulandırılarak bugünkü tane işi, reçetesiz satılan duruma gelinmişti.
 
Eski bir TAHUD-MYK üyesi olarak, bilgisayarımda kayıtlı eski belgelerden de yararlanarak kısıtlamalar için neler yazmışız diye baktığımda arşivimde yer alan ilk itirazımızın 15 Şubat 2002 tarih ve 24672 mükerrer sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan 2002 Mali Yılı Bütçe Uygulama Talimatı’na olduğunu gördüm. O zamanki itirazımızda obezite tedavisinde kullanılan orlistat ve sibutramin reçeteleyecek uzmanlar arasında aile hekimliği uzmanlarının da bulunması; “ilgili uzman” olarak kabul edilmediğimiz osteoporoz ilaçları (kalsitriol, kalsitonin, alfa kalsitol ve bifosfonatlar) için “ilgili uzman” sayılmamız ve sadece endokrinolog ve dâhiliyecilerin yazabileceği belirtilen, o zamanın yeni ilacı roziglitazonu (demek 2010’da gelen kısıtlama o zaman da varmış, tabi o zaman henüz pioglitazon Türkiye’de yok) reçete edebilecek branşlar arasından sayılmamız talep edilmiş.
 
Sonraki kayda 2004 yılında rastladım. O zamanlar, geçenlerde MakSUT Abi’ye de sorulan  “ilgili uzman” kavramı hala kullanılıyor. Önce Bütçe Uygulama Talimatı (BUT) yayınlanır, burada bazı ilaçları “ilgili uzman”ın yazacağı belirtilir. Sonra ilgili uzmanın kim olduğu konusunda kafa karışıklığı ve uygulama farklılıkları ortaya çıkınca, genelgelerle her bir maddedeki “ilgili uzman”ın, hangi branşları kapsadığı açıklanırdı. 2004 yılında çıkarılan BUT’ta da osteoporoz ve enürezis tedavisinde kullanılan ilaçlar ile lipid düşürücüler için “ilgili uzman” koşulu getirilince, TAHUD da ilgili uzman tanımlanırken unutulmayalım diye Sağlık ve Maliye Bakanlıklarına yazı yazmayı gerekli görmüştü. Yine aynı yazıda depresyon, KOAH, astım ve alerjik rinit için tanımlanmış olan uzmanlık dalları arasına aile hekimliğinin alınması da istenmişti.
 
2004’ün bir özelliği de SSK hastalarının Sağlık Bakanlığı tesislerinden yararlanmaya başladığı yıl olmasıdır. Aile hekimliği uzmanları, o zamana kadar pek SSK tesislerinde çalışmadıklarından, çoğu SSK İlaç Listesi ve Uygulama Talimatı’yla da o yıl karşılaşmışlardı. SSK’da dal ayrımı yerine, uzman-pratisyen ayrımı vardı ama işin kötüsü SSK aile hekimliği uzmanlarını, uzmandan saymıyordu. Başlangıçtaki, çok kısa süren bir dönem dışında SSK Eğitim Hastanelerinde aile hekimliği ihtisası verilmediği için SSK tesislerinde çok az sayıda aile hekimliği uzmanı çalışıyordu. Bu durum da, SSK’nın branşımıza yabancı olması sonucunu doğurmuştu, başlangıçta bölgesel olarak ortaya çıkan bu bilgisizlik, SSK Başkanlığındaki bir üst düzey yetkilinin ağzından ifade edilince, 8 Mart 2004 tarihinde SSK’ya onun için de bir yazı yazmıştık. Neyse, bu sorun diğerlerinden çok daha çabuk çözülmüştü.
 
İzleyen yıllarda, Bütçe Uygulama Talimatları daha uzun ve kapsamlı hale geldiler, “ilgili uzman” kavramı giderek yerini, her bir branşın adının sayıldığı ifadelere bıraktı. Ama bu branşlar arasında aile hekimliği pek yer almadı.
 
2005 yılında yayınlanan Bütçe Uygulama Talimatı’nda bildik kısıtlamaların yanı sıra, bugün de yeniden gündeme gelen, o zaman henüz yeni bir ürün olan insülin glarjinle ilgili kısıtlama ayrı bir madde halinde dikkat çekiyordu. İnsülin glarjin ancak belli koşullarla ve endokrinoloji veya iç hastalıkları uzmanının bulunduğu sağlık kurulu raporu şartıyla ödenebiliyordu.
 
BUT, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun kurulması Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve SSK’nın birleşmesi ile tüm sigortalıları kapsayan Sağlık Uygulama Tebliği’ne dönüştü. O yıllarda, “aile hekimliği uzmanı” ifadesi ilk kez tebliğde geçince sevindik, başka dallar yazdığında ödenmeyen ilaçlar bize getirilince gururlandık. Bir keresinde bir gastroenteroloji profesörünün yazdığı antidepresan ödenmeyince hasta bana gelmişti de, hocanın yazamadığı ilacı yazan hekim olarak bayağı havam olmuştu. Ancak bu dönem fazla uzun sürmedi. Muhtemelen, “aile hekimliği pilot uygulamasında görev alan hekimler aile hekimliği uzmanının reçete edebildiği ilaçları reçete edebilirler” düzenlemesinin de etkisiyle tekrar branş olarak konumumuzun gerilediği bir sürece girdik.
 
Kısıtlamaların günlük tıp uygulamalarına etki edecek derecede, özellikle uzman-pratisyen ayrımı temelinde yoğun yaşandığı dönüm noktası 2004’te bir sağlık merkezinde ilçenin tek uzmanı olarak çalışmaya başlamıştım. Bu durum, fizik şartların çok kötü olduğu ortamda, uzman olduğumun anlaşılması ve ilçeye uzman geldiğinin duyulmasının çabuklaşmasında önemli rol oynamıştı. Başlangıçta, eczanelerin yönlendirmesiyle uzman repetesi için gelen hastalar, zamanla benim takibime giriyor, benim hastam oluyor, onların başkalarına tavsiye etmesiyle yeni hastalarım oluyordu. Ama bir süre sonra, işlerim yoğunlaştıkça bu repete işi angarya gibi gelmeye başladı. Keşke bu ilaçları yazma yetkim olmasa diye düşündüğüm zamanlar da oldu. Sonra 2006’da yeni bir SUT değişikliğiyle Sağlık Kurulu Raporu yerine tek hekim tarafından düzenlenebilen İlaç Kullanım Raporu geldi. Türkiye’de bir birinci basamak sağlık kuruluşunda düzenlenen ve kabul edilen ilk İlaç Kullanım Raporu’nu düzenleyen hekim olduğumu düşünüyorum (30 Mayıs 2006), eğer daha önce bunu yapmış olan varsa, haber verirse hemen düzeltirim. Bu rapor düzenleyebilme yetkisi, zaman içerisinde uzman repetesinden beni kurtaracaktı. Ama bu sefer zamanla rapor repetesi gündeme gelecekti. “Doktor Bey raporumun günü dolmuş, yeniletmeye geldim” başvuruları başlayacak,  lüzumsuz işlerimiz hiç bitmeyecekti.
 
SUT’taki kısıtlamalar üzerinde şöyle bir düşündüğümde kısıtlama olan ilaçları kendi hastalarıma başladığımdan daha çok uzman repetesi için gelenlere yazdığımı fark ediyorum. Bazen tedavilere müdahale ediyorum ama her zaman bana gelmeyecek kişilerin ilaçlarını da değiştirmek doğru gelmiyor çoğunlukla. En çok da, raporlu olsa da uzman tarafından yazımı istenen osteoporoz repetelerine bozuluyordum. KMD ölçüm endikasyonu olmadan yapılan ölçümler, düşük riskli olduğu halde sırf SUT’taki limitleri tutturmuş diye ilaç başlanmış hastalar, bir sürü kronik hastalığı olan, çok sayıda ilaç kullanan hastalara, çok da gerekli olmadığı halde onuncu ilaç olarak eklenmiş osteoporoz tedavilerini repete etmek çok da hoşuma giden bir işlem değildi. Zaman zaman bu tür tedavileri kesiyordum ama keşke repeteyi, raporu çıkaran hekim yapacak kuralı gelse diye düşündüğüm çok olmuştu, ama çok istememe rağmen böyle bir kısıtlama gelmedi bir türlü…
 
Son yayınlanan SUT’a gelince, buradaki kısıtlamalar bir miktar hastalara yaklaşımımı etkileme potansiyeli taşıyor, ancak, bu durum asla kendimi kötü hissetmeme neden olmayacak. Kısıtlamanın neden olduğu sıkıntının aslında bana değil, hastalara olduğunu bilerek durumu onlara anlatacağım, şikâyetlerini Ankara’ya aktarmalarını önereceğim, yönlendireceğim. Eskiden böyle kısıtlamaları çok kafaya takıyor, önemsiyordum bu bir gerçek ama şimdi gerçekten bana hiçbir zararı olmadığını, işimi kolaylaştırdığını ama hastalar için zorluklar içerdiğini görebiliyorum. Böyle olunca da herkes kendi sorununu kendisi çözmeli, hakkını kendisi aramalı, benim görevim sadece sorumlunun kim olduğunu göstermek o kadar. Ben daha az yorulacak, performansla da pek işim olmadığından, aynı maaşı alacağım. Uğraşmayı istemediğim uzman repetesi ve rapor repetesi başvuruları azalacak. Artık şeker ölçüm çubuğu için rapor çıkarabilecek, analog yerine, olabildiği kadar insan insülini kullanmaya alışacağım. Zaten iyice azaltmış olduğum glitazon kullanımını bırakacağım, çok gerekli olduğunu düşüneceğim birkaç hasta olursa, onları da sevk edeceğim.
 
Bazı arkadaşlarımızın, SUT düzenlemelerinde mantık arayan, hükümleri mantık süzgecinden geçirerek sorgulayan, kendisinin yetkin olduğunu kanıtlamaya çalışan ya da SGK’nın insan sağlığını önemseyen bir kurum olduğu zannıyla önerilerde bulunan yaklaşımlarını görüyorum. Evet, resmi girişimler yaparken bu yolları mecburen kullanıyoruz ama şu bir gerçek ki, SGK’nın bu tür öncelikleri olsa ya da kısıtlamalar akıl ve bilim rehberliğinde hazırlanıyor olsa durum çok daha farklı olmaz mıydı? SGK’nın tek önceliği ve hedefi masrafları nasıl kısarız yaklaşımı ama akıl ve bilim rehberliğinde olmadığından bu bile başarılamıyor. Lipid tedavisi için belirledikleri sınırlar nedeniyle, bu sınırlar olmasa yazılacak olandan daha fazla lipid düşürücü reçete ediliyor olabilir mi mesela? Osteoporozda temel kriter olarak koydukları T değeri nedeniyle çok gereksiz tedavi başlanıyor olabilir mi? Hastanelere başvurmanın getireceği ek maliyetler hesaplanıyor mu? Yoksa amaç farklı mı? Tartışacak çok konu olabilir ama tekrar ediyorum, bu benim meselem değil…