09.08.2010
Gezici Sağlık Hizmeti Üzerine Notlar
Ülkemizde Aile Hekimliği Uygulaması başladığından beri yürütülmekte olan ve kısaca “mobil” olarak adlandırılan Gezici Sağlık Hizmeti (GSH), 25/05/2010 tarih ve 27591 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği ile iki ayrı biçime büründürüldü: Gezici ve Yerinde Sağlık Hizmeti. Bu konuda ayrıntıları vermesi gereken Yönetmelik, ne tür bölgelere gezici veya yerinde sağlık hizmeti verileceği ve bu hizmetin sıklık ve süresiyle ilgili detayları vermesine rağmen bu hizmetlerin içeriği ile ilgili yeterli bilgi içermemektedir. Uygulamada GSH sırasında poliklinik yapmayan, yapılmaması gerektiğini savunan aile hekimleri olduğu gibi, GSH’den sadece poliklinik hizmeti anlayan, gittiği yerde eski Sağlık Ocağı, Sağlık Evi binasında, hatta muhtarın evinde, camide vb. poliklinik hizmeti veren AH’ler de vardır. Ayrıca gezici hizmet verilecek nüfusa göre değişen GSH Giderleri Ödeneği verilmekte, sadece nüfusa göre belirlenen ve 500’ün altındaki nüfusa hiç verilmeyen bu ücret de mesafe, ulaşım güçlüğü gibi değişkenlerden etkilenmediği için haksızlıklar içermektedir.
Giresun’da aile hekimliği uygulaması 14/06/2010 tarihinde başladı. Uygulama öncesi yerleştirmeler yapılırken seçeceğimiz yerin gezici hizmeti olup olmaması konusunda bayağı tereddüt yaşamıştık. O zaman, gezici hizmet bölgesi olan ASM’leri pek istemiyorduk ancak ASM’nin konumu ve binasının özellikleri seçimimizi daha fazla etkileyince, yerinde sağlık hizmeti kapsamındaki 108 cezaevi sakini ve 774 de GSH nüfusu barındıran bir Aile Hekimliği Birimini seçerek kendimi “mobil” kavramının içerisinde buldum. Aynı ASM’de çalıştığım arkadaşlarla birlikte uygulamanın ikinci haftası Cezaevindeki yerinde sağlık hizmetimize başladık. Koşulları çok farklı olan cezaevinde verilecek hizmetin kendine ait sorunları olmakla birlikte, yapılacak işin poliklinik ağırlıklı olacağı belliydi. O belki ayrı bir yazı konusu olabilir, bu yazıda daha çok gezici sağlık hizmeti üzerinde durmak istiyorum.
ASM’deki tüm hekim arkadaşlar kendilerine bir GSH günü belirlerdiler. Ben de uygulamanın dördüncü haftasına gezici hizmete başladım. GSH bölgem 3 köyün tamamı ve bir köyün üç mahallesini içermekteydi. Bu köyler, daha önce Sağlık Ocağı ve doktoru olmayan, birisinde çalışır durumda, birisinde ise atıl durumda iki Sağlık Evi içeren köylerdi. Ayrıca ASM’ye 21 km uzakta ancak sadece 41 nüfus barındıran Hamidiye dışında tamamı merkeze ulaşımı düzenli ve kolay olan köylerdi. Tabi bu kolaylık sadece köylerin merkezleri için söz konusuydu, Karadeniz’de köylerin dağınık yapısı düşünüldüğünde köylerin mahallelerinin bazen oldukça bozuk, inişli, çıkışlı, virajlı yollarla ulaşılabilen yerler olacağı tahmin edilebilir.
Aile hekimliği uygulaması başlamadan önce aile sağlığı elemanım Yasemin’le birlikte, köylerden birinin Sağlık Evi ebesi Duygu’yu da yanımıza alarak GSH bölgemizi tanımaya çıkmıştık. Gezimiz sırasında bazı yan yollara da sapmış ancak lastik patlatmamız nedeniyle stepneyi kullanınca, stepnesiz olarak yola devam etmemek için uzak olan Hamidiye’ye gitmemiş, diğer köy ve mahallelerimizi görüp mesafe ve zaman planlaması yapmaya yetecek saptamalarda bulunduktan sonra geri dönmüştük.
Daha önce Sağlık Ocağı ve hekimlik hizmeti olmayan bir bölgede Sağlık Evi’ne ya da başka bir yere gidip poliklinik hizmeti vermek bana pek gerekli ve mantıklı bir hizmet gibi görünmemişti. Aslında yukarıda bahsettiğim yönetmeliğin 6. Maddesinde “GSH bölgelerinin, sağlık hizmetine ulaşımın zor olduğu belde, köy, mezra, uzak mahalleler ve benzeri yerleşim yerleri için planlanacağı” belirtilmesine rağmen Giresun’da merkeze ulaşımın zorluğu dikkate alınmadan istisnasız tüm köyler GSH kapsamına alınmıştı. Bu köylere farklı bir hizmet vermek gerektiğini düşünüyordum. Zaten Türkiye genelinde 2000 civarında aile hekiminin üye olduğu Türkiye Aile Hekimleri Forumu, TAHEF’teki tartışmalarda da “mobilde” poliklinik hizmeti verilmemesi gerektiği görüş yazanların çoğunluğu tarafından dile getirilmekte, GSH sırasında gebe ve bebek takipleri yapılması, yaşlı ve yatalak hastaların görülmesi önerilmekteydi. Bana da bu tür kişileri tespit edip bulunduğu noktada hizmet vermek en uygun hizmet tipi olarak göründü. Böyle olunca da Yönetmeliğin 6. Maddesinin 4. paragrafında belirtildiği şekliyle köy muhtarı vb. aracılığıyla önceden duyuru yapmak anlamlı bir yöntem olmayacaktı. Haftalık ihtiyaca göre ziyaret edilecek kişileri doğrudan bilgilendirmek çok daha pratik bir yöntemdi. Uygulamaya başladığımızdan itibaren geçen dört hafta boyunca uygulamayı bu şekilde yaptık. Bir hafta boyunca öğrendiğimiz köylerde evinde görülmesi gereken hasta bilgilerini toparlayıp, o haftanın gezi planını o şekilde oluşturduk. Şimdilik bu bilgileri hasta yakınlarının başvuruları ile belirledik. Bu başvuru genellikle hasta yakının “ilaç yazdırmak” için ASM’ye gelmesi şeklinde oluyordu. Bu durumdaki hasta yakınına, hastanın bizzat gelmesi gerektiği, hasta görülmeden ilaç yazımın suç olduğu belirtildiğinde, hastanın gelebilecek durumda olmadığı beyan edilirse hastanın durumu sorgulanıp uygun görülürse evinde görülmek üzere not alıyorduk. Ben bu iş için Excel’de oluşturduğum bir tabloyu kullanıyorum, tabloda iki ayrı çalışma sayfasında köylerdeki ve merkezdeki hastaları listeliyorum. Her bir tabloda hastanın adı, TC kimlik numarası, önemli hastalıkları ve yerinde görülme nedeni, adresi (gerekiyorsa yol tarifi ile birlikte), telefon numarası, tespit tarihi, son görüldüğü tarih, görülmesi planlanan tarih, kaç kez görüldüğü ve notlar yer alıyor. Henüz yeni sayılabilecek bu uygulama kapsamında, yarım günlük her bir gezimizde 4 - 5 hastayı evinde ziyaret ettik. Bu o hafta boyunca olan tüm başvuruları içine alacak bir sayı idi ve birkaç hasta daha görebilecek zamanımız artıyordu. Gittiğimiz evlerde varsa 15 – 49 yaş kadın izlemlerini de yapıyor, gördüğümüz bebek ve çocukların aşılarını sorguluyor, izlem için ASM’ye çağırıyorduk. Henüz dört hafta geçmiş olmasına rağmen, kontrol ziyaretleri yapmaya, ya da gitmişken bildirilen ya da rastladığımız GSH ihtiyacı duyabilecek hastaları tespit edip, programa dâhil etmeye de başladık. Zamanla olabilecek talep artışına da cevap verebileceğimizi düşünüyorum. Öte yandan GSH kapsamında olmadığı halde, ASM’mize yakın, merkezdeki mahallelerimizde de evinde görmemiz gereken hastalarımız oluyordu. Bunlar da haftada bir ya da iki civarında ev ziyareti yapmamızı gerektiriyordu. Bu hastalarla ilgili de talep geldiğinde yukarıda anlattığım forma işleyip bir hafta içerisinde gelip göreceğimizi belirtiyorduk, şimdiye kadar aynı gün ya da ertesi gün bu ziyareti gerçekleştirme imkânı bulduk ancak yine de beklentiyi yüksek tutmamak adına “bir hafta içerisinde” şeklinde bilgi vermeyi uygun buluyoruz. Bu talepler de başlangıçta genellikle ilaç yazdırma amaçlı olduğundan, tedavi aksamaması için genellikle çok geciktirmeden yerine getirmeye çalışıyoruz, ancak bir sonraki ihtiyaç durumunda bir hafta önceden bilgi verilmesini rica ediyoruz. Ayrıca bu ziyaretlerin kontrol ve takip amaçlı olduğunu (pratikte biraz da repete amaçlı oluyor), acil durumlarda 112’nin aranması gerektiğini de hatırlatıyoruz.
AHBS olarak kullanmakta olduğumuz Giresun İl Bilgi Sistemi’nin “mobil” versiyonu yeni çıktığı için ve daha önceleri VPN’li internet bağlantısı olmadan program çalışmadığından şimdiye kadar GSH sırasında bilgisayarlarımızı kullanamadık. Saate bakıp protokol numarası verip sonradan programın vereceği protokol numarasını elle değiştirebilme özelliği de olmadığından, geziye planlı çıkmak biraz da zorunlu oluyor. Yola çıkmadan önce o gün görülecek tüm hastaların muayene başlatma kaydını yapıp 12 haneli protokol numaralarını kaydediyoruz. Böylece gördüğümüz hastaya reçete düzenlememiz gerekirse numaramız hazır oluyor. Geri döndüğümüzde de not aldığımız muayene bilgilerini bilgisayara girip muayene kaydını kapatıyoruz. Ben bundan sonra da bilgisayarsız çıkmayı düşünüyorum. Böylece, hem ağırlık taşımamış, hem de her gittiğimiz yerde bilgisayarı çantadan çıkarma, açma, kapama, batarya azaldıysa priz bulma, veri girme işleriyle zaman kaybetmemiş oluruz. Ayrıca bir GSH planlama ve takip formu geliştirdim (yazının sonunda bir örneğini bulabilirsiniz), geziye çıkmadan o formu bilgisayarda doldurup çıktısını alıp onunla yola çıkıyoruz. Formda GSH’ye katılanlar, araç, çıkış km ve dönüş km, yapılan yol, çıkış ve dönüş saatleri ve mobilde geçen süre (bunları kendi istatistiklerim için kaydediyorum, yoksa böyle bir zorunluluk yok), uğranılan köy ve mahalleler bölümleri dolduruluyor veya işaretleniyor. Ayrıca her bir görülecek hastanın adres ve telefon bilgileri, ne için gidildiği, vb. yazıyor. Ayrıca her bir hasta için elle doldurulacak şekilde not alma bölgesi bulunuyor. Dönüşte bu notlardan yararlanarak muayene kaydını tamamlamak kolay oluyor. Kayıt işi bitince de bu formları bir klasörde dosyalıyorum. GSH için çıkarken kullandığım bir klasör içerisinde reçete kâğıtları, o günün GSH Planlama ve Takip Formu ve not almak için boş kâğıtlar bulunuyor, aynı şekilde aile sağlığı elemanının klasöründe de evde rastlayabileceğimiz uygun kişiler için 15 – 49 kadın, bebek, vb. izlem formları bulunuyor. Ayrıca bir de çantamız var, içerisinde stetoskop, tansiyon aleti, ışık kaynağı bulunuyor. Ziyaret edeceğimiz hastaların özelliğine göre ek olarak glukometre, fetal doppler gibi malzemeleri de yanımıza alıyoruz.
Daha önce de belirttiğim gibi başlangıçta GSH bölgesi olan bir aile hekimliği birimi seçme konusunda bayağı tereddüt yaşamıştık ancak GSH vermeye başladıktan sonra bunu ASM’nin nispeten tekdüze olan ortamından çıkıp, dağlarda yeşillikler içerisinde (malum Karadeniz’deyiz) gezme fırsatı olarak görmeye, hatta GSH gününü iple çekmeye başladık desem abartmış olmam. Ayrıca, kendi belirlediğimiz zamanda hastanın kapısını çalmanın, hastanın kendi belirlediği zamanda bizim kapımızı çalmasından daha hoş bir hekimlik uygulaması olduğunu keşfettim. İleride uğraşmayı düşündüğüm işler arasında bulunan sadece evde muayene yapma ya da evde bakım hizmetleriyle ilgilenme planlarım açısından da deneyim sağlıyor.
Henüz bir aylık olan bu “mobil” deneyimim bana GSH’nin yürütülmesiyle ilgili olarak bazı Yönetmelik değişiklikleri yapılmasına gerek olduğunu da düşündürdü. Yazımın bundan sonraki bölümünde de buna değineceğim.
Bence GSH tanımı mevzuattan çıkarılmalı ve zaten tanımlanmış olan Yerinde Sağlık Hizmeti kavramı genişletilmeli, ayrıca evinde hizmet verilecek hastalar kavramı eklenmeli. Yerinde hizmet kapsamında eskiden doktorlu Sağlık Ocağı olup aile hekimliği uygulaması başlayınca ASM yapılmayan yerlerle sınırlı olmak şartıyla poliklinik hizmeti verilebilir. Buralardan hizmet alabilecek nüfus zaten aile hekiminin nüfusu olacağı için nüfus başına ayrıca GSH ödemesi yapılmayıp, buraya haftalık gidiş sayısına göre ulaşım gideri tanımlanarak buna göre ödeme yapılmalı. Bu ödeme, örneğin, kilometre başına 1 TL x aylık gidiş sayısı şeklinde hesaplanabilir. ASM’ye 20 km uzakta bir eski Sağlık Ocağında yerinde hizmet kapsamında poliklinik hizmeti verecek hekim, haftada bir kez buraya gidiyorsa gidiş dönüş 40 km x ayda 4 kez gittiği düşünülürse = ayda 160 TL ulaşım gideri almalı. Burada 1 TL sadece örnek olarak verilmiştir, bunun yerine taksi ücreti de esas alınabilir, farklı bir rakam da belirlenebilir. Yönetmelikte verilecek hizmetin asgari sıklık ve sürelerini tanımlayan ifadeler de kaldırılmalı, bunları aile hekimi hem yerinde hizmet ihtiyacını karşılayacak, hem de ASM’ye gelecek hastalarını da mağdur etmeyecek şekilde serbestçe belirleyebilmelidir. Evinde hizmet verilecek hastalar ise kentte ya da köyde oturuyor olmalarından bağımsız olarak belirlenmelidir. Bu hastalar yönetmelikte yer alacak kriterlere uygun şekilde aile hekimi tarafından belirlenmeli ve bildirilmeli, bunların katsayıları ayrı olmalı (örneğin köyde olanların katsayısı 10, ASM’nin bulunduğu il, ilçe veya belde merkezinde olanların katsayısı ise 5 olabilir) ve bu hastalar bu katsayı ile çarpılarak aile hekimi ve aile sağlığı elemanına aylık ödeme yapılmalıdır. Bu hastalar belirlenirken kullanılmasını önereceğim kriterler, kısa deneyimime göre, şöyle olabilir (bu kriterlerin karşılanması kişinin mutlaka evinde hizmet kapsamına alınacağı anlamına gelmemeli, karar aile hekimine ait olmalıdır):
1) 80 yaşından büyük hastalar
2) İleri derecede yürüme güçlüğü oluşturan eklem hastalığı, ekstremite eksikliği, alt ekstremite kırığı gibi durumları olan hastalar.
3) Paraplejik, tetraplejik, demanslı, parkinsonlu veya diğer hareket güçlüğü yapan nörolojik bozuklukları olan hastalar
4) İleri derecede ortostatik hipotansiyon, kalp yetmezliği, solunum yetmeliği gibi nedenlerle hareket kısıtlılığı olan hastalar.
5) Yatalak hastalar
6) Ağır psikiyatrik bozuklukları olan hastalar (gereğinde ev ziyareti için güvenlik tedbirleri talep edilmeli)
Bu hastaların evinde hizmet verilecek hasta kapsamına alınıp alınmayacağı değerlendirilirken, evin durumu, ASM’ye yakınlığı, asansör, tekerlekli sandalye, özel otomobil gibi hasta hareketliliğini kolaylaştırıcı unsurların bulunup bulunmaması dikkate alınır. Bu tür hastaların evinde hizmet almak için uzak ASM’lerdeki aile hekimlerini veya köyde oturuyorlarsa köyün bağlandığı aile hekimi dışındaki hekimleri tercih etmeleri durumunda, aile hekimi evde hizmet vermekle yükümlü tutulamaz. Gerekli görülürse her bir aile hekimine bağlı olabilecek evinde görülecek hasta sayısına bir üst sınır getirilebilir.
Kendi sınırlı GSH deneyimimle oluşturduğum bu önerinin, daha uzun süredir aile hekimliği hizmeti veren, benimkinden farklı “mobil” deneyimleri olan meslektaşlarım tarafından da değerlendirildikten sonra, onlardan gelecek eleştiri ve katkılarla şekilleneceğini umuyorum.