Aile Hekimliği disiplini, ülkemizde, 1983 yılında Tıpta Uzmanlık Tüzüğüne girerek bir uzmanlık dalı olarak kabul görmüştür. Basamaklandırılmış sağlık sistemlerinde her basamakta görev alabilmeleriyle birlikte Aile Hekimliği Uzmanlarının asıl görevi birinci basamak hekimliğidir. Aile Hekimliği uzmanları, kendi disiplinlerinin ilkelerine uygun eğitim görmüş ve her türlü sağlık sistemi içerisinde yer alabilen genel tıp uygulayıcılarıdırlar.

 

Dünya Sağlık Örgütünün sağlık hedeflerini yakalayabilmek ve Avrupa Birliği’ne katılım sürecinde birinci basamak sağlık hizmetlerini iyileştirebilmek için ülkemizde bir takım düzenlemelere gidilmekte ve yapılan değişimler “Sağlıkta Dönüşüm Projesi” olarak adlandırılmaktadır. Bu projenin merkezini de Aile Hekimliği uygulaması oluşturmaktadır. Ancak mevcut Aile Hekimliği Uzmanlarının yeter sayıda olmayışı nedeni ile hali hazırda görev yapan 6 yıllık Tıp Fakültesini bitiren ya da başka bir alanda uzmanlık yapmış hekimler belli bir süre eğitimden geçerek Aile Hekimliği uygulaması yapabilmektedir. 2009 yılı itibari ile 31 ilde “aile hekimliği pilot uygulaması” yürürlüktedir. 

1986’da Avrupa Topluluğu, üyesi olan ülkelerin birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunumunda görev alacak hekimlerin mezuniyet sonrası 3 yıl Aile Hekimliği eğitimi almış olması gerektiğini karara bağlamış ve uygulama için 1 Ocak 1995 tarihini hedef olarak seçmiştir. Ülkemizde de uzmanlık tüzüğüne girdikten sonra 1984'te, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesinde ilk aile hekimliği anabilim dalı kağıt üzerinde kurulmuştur. 1985'te, Sağlık Bakanlığı ve SSK' ya bağlı eğitim hastanelerinde aile hekimliği uzmanlık eğitimine başlanmıştır. Ancak bu dönemde diğer uzmanlık dallarına bilim puanı ile girilirken Aile Hekimliği Uzmanı olabilmek için Tıpta uzmanlık sınavında Yabancı Dil dalında girme koşulu konmuştur. Ayrıca eğitim veren kuruluşlarda ne Aile Hekimliği eğiticileri ne de ayrıntılı bir müfredat mevcuttu. AB ilkelerine göre gerekli saha eğitimlerine de yer verilmemişti. (Bu uygulama, üniversiteler dışında eğitim veren kuruluşlarda halen devam etmektedir). Bu arada halen yürürlükte, 1961 yılında çıkarılan, sağlık hizmetlerinin sunumunda birinci basamak sağlık kuruluşlarına merkezi rol veren 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun vardı. Hatta bu kanunun 20. maddesinde sağlık hizmetlerinin bütün yurt sathında sosyalleştirilmesinin en geç 1992 yılı sonuna kadar gerçekleştirileceği hükmü yer almakta idi. Buna rağmen 1990-92 yıllarında AB’ye uyum süreci içerisinde ve dünya bankası destekli reform çalışmaları başlatılmıştı. Bu amaçla geliştirilen Sağlık Bakanlığı Projesinde, Aile Hekimliği disiplini talihsiz bir şekilde bir sistemin adı olarak kullanılmış, sisteme karşı olanlar, Aile Hekimliği disiplinine de karşı çıkmış olmuşlardır. Bu süreçte, 224 sayılı yasa uygulanmadığı gibi Aile Hekimliği uzmanları Ana ve Çocuk Sağlığı merkezleri dışında, en fazla sayıda bulunan birinci basamak sağlık kuruluşları olan Sağlık Ocaklarında görevlendirilmemişlerdir. 

Ancak aynı dönemlerde Aile Hekimliği adına birçok olumlu gelişme de devam etmiştir:

  1990'da Aile Hekimliği Uzmanlık Derneği kurulmuş. 

  1993 de ilk Aile Hekimliği Bilimsel kongresi düzenlenmiş.

  1993 Temmuz ayında, Yüksek Öğretim Kurumu 12547 sayılı kararı ile tıp fakültelerinde aile hekimliği anabilim dallarının kurulması uygun bulunmuştur ve bu kararın ardından 1993 Eylülünde Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesinde Aile Hekimliği AD kurulmuş ve asistan eğitimine başlanmıştır. 

1994'de Osman Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesindeki bir aile hekimliği akademik kadrosuna ilk kez bir aile hekimliği uzmanı görevlendirilmiştir.

 Türkiye Aile Hekimliği Dergisi yayın hayatına başlamıştır

 Disiplinimizdeki bu güzel gelişmelerle birlikte mağduriyetler devam etmiştir:

 1985’ten beri Aile hekimliği uzmanı yetiştirilirken bazı dönemlerde uzmanlık öğrencisi/asistan alımları azaltılmıştır. 1995 yılında olduğu gibi her yıl 450 aile hekimliği uzmanı yetiştirmiş olunsa idi, şu anda 15000’e yakın aile hekimliği uzmanı yetişmiş olacaktı. Ancak şu an 24 yıllık eğitime karşın sadece yaklaşık 2000 civarında aile hekimliği uzmanı mevcuttur. Eğitimin yapıldığı eğitim hastanelerine Aile Hekimliği uzmanları için şeflik kadroları yeni yeni açılmaktadır, saha eğitimleri ile girişimler yeni gündeme gelmiştir.

 

Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Yönetmeliğe göre pilot illerde Aile hekimi olarak çalışabilmek için Aile Hekimliği uzmanlarına ilk yerleştirmelerde öncelik hakkı tanınmasına rağmen mevcut mecburi hizmet yasasına göre yeni uzman olanlar pilot uygulamanın olmadığı bölgelerde, ağırlıklı olarak birinci basamak olmayan kurumlarda görevlendirilmişlerdir. Mecburi hizmet bitiminde ise pilot iller daha önce o bölgede çalışan Aile Hekimliği Uzmanlık eğitimi almamış hekimlerce doldurulmuş bulunmakta idi. Mecburi hizmet yasası ile getirilen ek 3. maddenin son fıkrası hükmü ile, aile hekimliği uzmanları diğer tüm uzmanlık dallarında olduğu gibi daha önce mecburi hizmet yapmış olsalar dahi, tekrar mecburi hizmet yapmadan mesleklerini yapmaları süresiz bir biçimde yasaklanmıştır. Bu düzenlemenin, Anayasanın eşitlik ilkesine ve çalışma özgürlüğüne aykırı olması nedeni ile sonradan bir takım düzenlemeler yapılmıştır. Mecburi hizmet yasası ile aile hekimliği uzmanları ILO sözleşmesine aykırı olarak aile bütünlüğünü bir süreliğine de olsa bölmek durumunda kalmıştır. Zira, eşin kamu personeli olmaması durumunda mecburi hizmet tayinlerinde eş durumu mazeret sayılmamıştır. Oysa İnsan Hakları Evrensel beyannamesi Madde 16 3’de, “Aile, toplumun, doğal ve temel unsurudur, toplum ve devlet tarafından korunur” denmektedir. Madde 23 1’de “herkesin çalışma, işini serbestçe seçme, adaletli ve elverişli koşullarda çalışma ve işsizliğe karşı korunma hakkı vardır. Bu durum da mecburi hizmet yapmadan hekimlik yapamama durumu ile çelişmektedir. Ayrıca kişi uzmanlık eğitimi aldıktan sonra aile hekimliği yapmak istemeyip başka bir uzmanlık eğitimine başlamak istese bile devlet hizmeti yükümlülüğü süresini tamamlamadan ikinci bir uzmanlık eğitimine başlayamamaktadır. 

Aile Hekimliği uzmanları uzmanlık belgelerinde “bir kliniği müstakilen idare edebilir” ibaresi olmasına karşın görev yaptıkları Devlet Hastanelerinde farklı yerlerde çalıştırılmalarına karşın, hasta yatırmalarına izin verilmemiştir (bu konuda açılmış davalar vardır). Hastanelerde Aile Hekimliği polikliniklerinin açılması sadece başhekimlerin insiyatifine bırakılmıştır. Aile Hekimliği uzmanlarının maruz kaldığı bu durum Avrupa İnsan Hakları Mahkemesinin kararlarında Sözleşmenin 4.2 maddesindeki kavramların tanımında esas alınan ILO Sözleşmelerine göre, “zorla ya da zorunlu çalışma, bir kişinin kendi isteği dışında ve herhangi bir ceza tehdidi altında ilgiliden istenen tüm çalışma ve işler” kavramı ile örtüşmektedir.

Aile Hekimliği Uzmanları hastanelere özellikle diğer uzmanların bulunmadığı yerlere atanarak joker eleman olarak kullanılmışlardır. Son yıllarda pilot uygulama bölgelerine atanabilmelerine rağmen ağırlıklı olarak 2. basamak sağlık kuruluşlarında görevlendirilmektedirler. Uzmanlık eğitimi ve mecburi hizmet yükümlülüklerini kadrolu olarak tamamlamalarına rağmen aile hekimliği uygulaması yapabilmek için pilot bölgelerde sözleşmeli olarak çalışmayı kabul etmek zorunda bırakılmışlardır.

Aile Hekimliği uzmanları hastanelerde çalıştırılmalarına rağmen onlara Hastane Sağlık Kurullarında görev verilmemiştir (açılmış davalar mevcuttur). Ancak tamamen yerel uygulama farklılıkları da gözlenmiştir.

 Aile hekimi ünvanı 2004 yılına kadar sadece aile hekimliği uzmanlığı almış kişiler için kullanılmakta iken 2004’te yürürlüğe giren 5258 nolu “Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun” ile “kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekânda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan aile hekimliği uzmanı veya Sağlık Bakanlığının öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabiplere” verilen ünvan olmuştur. Sağlık Bakanlığı’nın öngördüğü eğitimlerle ilgili tanımlama Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Yönetmelik madde 19’da mevcuttur: “Aile hekimlerinin eğitimleri iki aşama halinde sürdürülür. Birinci aşama eğitim programı en çok on gündür. İkinci aşama eğitim, modüler eğitim tarzında birinci aşama eğitimin ardından başlar, süresi en az oniki aydır. Birinci ve ikinci aşama eğitimin süresi ve içeriği Bakanlık tarafından belirlenir.”  Dolayısı ile kanunda geçen aile hekimi ünvanını kullanmak için henüz Sağlık Bakanlığı’nın öngördüğü 2 aşamalı eğitimlerin tamamlanmadığı görülmektedir, buna rağmen pilot aile hekimliği uygulamasında yer alan eğitimlerini tamamlamamış hekimlere aile hekimi denilmektedir.

 2001 yılından sonra Maliye Bakanlığı tarafından uygulamaya konulan Bütçe Uygulama Talimatlarında Aile Hekimliği uzmanlarının yazdıkları bazı ilaçlar ödeme listesinde çıkarılmış, itirazlar üzerine tekrar uygulama iptal edilmiş ancak bazı ilaç grupları için bu durum yap-boz tahtasına çevrilmiştir. Aynı durum diğer bazı uzmanlık dalları için de geçerli olsa da ödemesi önce kısıtlanan, daha sonra serbest bırakılan pek çok ilacın (SSRI’lar, antihiperlipidemikler, vs) toplumda en sık karşılaşılan hastalıklar ile ilgili oluşu nedeni ile en çok aile hekimlerini ve hastalarını zor durumda bırakmıştır. Şu an uygulamada aile hekimliği uzmanlarının yazdığı SSRI’lar ve antihiperlipidemiklerin ödenmesinde bir sorun yokken, antihiperlipidemikler için aile hekimliği uzmanları rapor çıkaramamaktadır. Ayrıca halen aile hekimliği uzmanlarının, yazdıkları oral antidiyabetik veya insülinlerin ödendiği, bu ilaçlar için kullanım raporu çıkarabildikleri halde neden şeker ölçüm çubukları için rapor düzenleyemediklerinin hastalara açıklaması kolay olmamaktadır.

 Bazı illerde zaten özellikle görevlendirilmesi gereken birinci basamak kuruluşlarda geçici görevle çalışan aile hekimliği uzmanları (az sayıda olduklarından sesleri çıkamamıştır) yerlerinden alınarak ikinci basamak kurumlarda görevlendirilmişlerdir. Uygulanan performans sisteminde de ödeme katsayıları diğer uzmanlardan farklı olacak şekilde düşürülmüştür. Bir diğer mağduriyet durumu da SGK anlaşmalı özel hastanelerde çalışan aile hekimliği uzmanları tarafından yapılan ayaktan tedaviler için SGK tarafından ödeme yapılmamasıdır. Bu durum 2010 SUT taslağı içinde de geçmektedir.

 Tüm hekimlerin meslek örgütü TTB ve sağlıkla ilgilenen profesyoneller çeşitli yayınlarda Sağlıkta Dönüşüm Projesini eleştirmek isterken eleştirilerin odağına “aile hekimliği” söylemini yerleştirerek tüm dünyada kabul görmüş Aile Hekimliği Tıp Disiplinini hedef almışlardır. Bazı makale başlıkları aşağıda sıralanmıştır:

-Aile Hekimliği Türkiye için uygun değildir. Aksakoğlu G, Kılıç B, Uçku R. Toplum ve Hekim 2003 18(4): 252-257. 

- Sağlıkta Yıkım-Aile Hekimliği. Erkan Kapaklı Hekim Forumu Dergisi 2007. 

Oysaki Aile Hekimliği bir sistemin değil, bir tıp disiplininin adıdır. Nasıl dünyada bir dahiliyecilik sisteminden söz edilemiyorsa, ‘aile hekimliği sisteminden’ de söz edilmemelidir. Sağlık sistemlerinin hangi gerekçelerle, hangi finansman modeliyle yürütüleceği o ülkenin siyasi erkinin vereceği ‘siyasal’ bir karardır.

 

Yaratabileceği terminolojik karmaşanın önüne geçilmesi için, ülkemizde yapılması planlanan sağlık reformu’nun ‘aile hekimliği sistemi’ olarak değil sadece Sağlıkta Dönüşüm Projesi (Ulusal Sağlık Sistemi) olarak isimlendirilmesine çalışılması disiplinimize yarar sağlayacaktır. Zira politikalar değişse bile aile hekimliği hep olacaktır. 

Belki başka mağduriyetler de vardır yaşanan, belki de çözümlenmiştir bir kısmı bu yazı yazılırken? Paylaşmaya ne dersiniz?

 

Dr. Çiğdem Apaydın Kaya

Marmara Üniversitesi Aile Hekimliği AD

Mart 2010