Aile Hekimliği Uygulamaları ve SUT Konusunda Son Gelişmeler

SUT 2010, Aile Hekimliği Uygulamaları ve Aile Hekimliği

Son Gelişmeler Üzerine TAHUD Açıklaması
07.04.2010

Aile Hekimliği disiplini ve uzmanlık alanı son zamanlarda hareketli günler geçiriyor. Tüm ülkede bu yıl sonuna kadar aile hekimliği uygulamasına geçilecek olması yeni bir durum yaratmaktadır. Aile Hekimliği uzmanları açısından gündem iki temel konuda odaklanıyor:
1. Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) Aile Hekimliği uzmanları aleyhine giderek artan kısıtlamalar ve

2. Aile hekimliği uygulaması sürecine ilişkin yeni gelişmeler. Bu bölüme gitmek istiyorum

SGK SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ

Bilindiği gibi Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), SUT 2010 taslağını ilgili tarafların tartışmasına açmış ve görüş ve önerilerin 22 Şubat 2010 tarihine kadar internet üzerinden gönderilmesini istemişti. Derneğimiz önceki SUT uygulamaları ve bunlara karşı yaptığımız girişimlerle yeni taslak metni dikkate alarak bir çalışma yapmış, TAHUD görüş ve önerilerini oluşturmuştu. Bu görüş ve öneriler hem internet üzerinden hem de dilekçe olarak elden SGK’ye ulaştırılmıştı. SUT taslağına ilişkin görüş ve önerilerimizi ayrıca SB Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürü Dr. Seracettin ÇOM’a da iletmiştik. Bu çalışmalarımızı ve SGK’ye göndermiş olduğumuz görüş ve önerileri sizlerle daha önce paylaşmıştık.

TAHUD olarak Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası İlaç ve Tıbbi Malzeme Mevzuat Dairesi ile Sağlık Politikalarını Geliştirme ve Mevzuat Dairesi düzeyinde görüşmeler yaptık.

Bu görüşmelerde savunduğumuz görüşler aşağıdadır:
1. 2010 SUT’undan memnun değiliz.
2. 22.02.2010 tarihinde 2010 SUT taslağı üzerine görüşlerimizi web üzerinden ve ayrıca yazılı dilekçe ile ilettik.
3. AH uzmanları olarak rapor düzenleme ve ilaç yazma bakımından SUT öncesine göre daha geriye gitmiş durumdayız.
4. 2010 SUT’u üzerinde yapılan düzenlemelerle daha da gerilemiş durumdayız.
5. Özellikle DM, Hiperlipidemi, Osteoporoz, Depresyon, KOAH, Astım ve alerjik rinit gibi birinci basamakta sık görülen, büyük ölçüde birinci basamakta yönetilebilen ve uygun yönetimleri konusunda AH uzmanlarının aldıkları eğitimle yeterlilik kazandıkları hastalıklarda rapor düzenleme ve ilaç yazma kısıtlılıkları vardır. Bunlar uygun düzenlemelerle kaldırılmalıdır.
6. 6.1.1.A-Ayaktan tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi maddesinin “(7) Sağlık Bakanlığınca aile hekimliği sözleşmesi yapılan veya yetkilendirilen hekimler, aile hekimliği uzman hekiminin yazabildiği tüm ilaçları reçete edebilirler” bendinin kaldırılması gerekir.
7. AH uzmanlarının özel sektörde çalışabilmeleri engellenmemelidir. Sözleşme yapılacaklar Ek listesine AH uzmanlığı da girmelidir.

Görüştüğümüz SGK yetkililerinin söyledikleri özetle şunlardır:
(1)    AH uzmanları diğer aile hekimlerinden ayrı ele alınması gerekir. Verdikleri rapor ve yazdıkları ilaçlar farklı olmalıdır.
(2)    SUT konusunda Sağlık Bakanlığı (SB) görüşü alınması gerekiyor. Ancak bu SB görüşlerinin aynen uygulanması şeklinde anlaşılıyor.
(3)    Bizim AH uzmanlarıyla ilgili yaptığımız düzenlemeler SB görüşüyle geri dönüyor.
(4)    Aile Hekimliği Pilot Uygulama Yasasındaki “aile hekimi” tanımlaması değişmelidir. SUT 6.1.1.A-(7) bendi bu tanımlamayla ilişkilidir.
(5)    Aile hekimliği uygulaması sevk zincirsiz olmaz. Sağlık Bakanlığı popülist yaklaşıyor.

SGK düzeyinde temaslarımız sürmektedir. Önümüzdeki hafta yeni görüşme randevuları alınmıştır. Bu görüşmelerin sonuçları 23 – 25 Nisan 2010 tarihlerinde Antalya’da yapacağımız genel üye toplantısında üyelerimizle paylaşılacak ve tartışılacaktır.

2008 Sağlık Uygulama Tebliği’ndeki kısıtlamalar Diyabet Tedavisinde İlaç Kullanım İlkeleri maddesi dışında 2010 Sağlık Uygulama Tebliği’nde de aynen devam etmektedir. Diyabet ilaçları ile ilgili olarak 2010 SUT’unda “şeker ölçüm çubukları”nı rapor edebilenler listesine Aile Hekimliği uzmanları da alınırken, “analog insülinler, rosiglitazon ve pioglitazon” konusunda Aile Hekimliği uzmanları için yeni kısıtlamalar getirilmiştir.

Aile Hekimliği uzmanlarının rapor veremediği ve doğrudan reçete edemediği, TAHUD olarak kısıtlılığın kaldırılmasını istediğimiz ilaç grupları ve ilaçlar şunlardır:

6.1.1.A. Ayaktan tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi
(7) Sağlık Bakanlığınca aile hekimliği sözleşmesi yapılan veya yetkilendirilen hekimler, aile hekimliği uzman hekiminin yazabildiği tüm ilaçları reçete edebilirler.   

Bu madde Aile Hekimliği uzmanlarına yönelik ilaç yazma kısıtlılıklarının en önemli nedeni gibi durmaktadır. Bu nedenle SGK’ye karşı savunmamızın temelini bu maddenin kaldırılması ya da aşağıdaki gibi değiştirilmesi oluşturmaktadır.

ÖNERİ: "Sağlık Bakanlığınca aile hekimliği sözleşmesi yapılan veya yetkilendirilen hekimlerin yazabileceği ilaçlar ilgili maddelerde belirtilmektedir."

6.2.2. Antidepresanlar ve Antipsikotiklerin Kullanma İlkeleri
(1) SNRI, SSRE, RIMA, NASSA grubu antidepresanlar (Psikiyatri, Nöroloji, Geriatri). Aile Hekimliği eklenmeli.

6.2.17.A. Osteoporoz
(5) Bifosfanat grubu ilaçlar (İç hastalıkları, FTR, Ortopedi ve Travmatoloji, Romatoloji, Kadın Hastalıkları ve Doğum). Aile Hekimliği eklenmeli.

(6) Stronsiyum ranelat ve raloksifen; yalnızca bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli yanıt alınamayan hastalarda (İç Hastalıkları, FTR, Romatoloji, Ortopedi ve Travmatoloji, Kadın Hastalıkları ve Doğum). Aile Hekimliği eklenmeli.

(7) Kalsitonin, ağrılı vertebral kırığı bulunan osteoporozlu hastalarda (İç Hastalıkları, FTR, Romatoloji, Ortopedi ve Travmatoloji, Kadın Hastalıkları ve Doğum). Aile Hekimliği eklenmeli.

(8) Kalsitonin, yalnızca üniversite veya eğitim ve araştırma hastanelerinde; ağrılı vertebral kırığı bulunmayan osteoporozlu ve bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli yanıt alınamayan hastalarda (FTR, Ortopedi ve Travmatoloji, Romatoloji, Kadın Hastalıkları ve Doğum).  Aile Hekimliği eklenmeli.

6.2.19. Migrende İlaç Kullanım İlkeleri
(1) Triptanlar (Nöroloji). Aile Hekimliği eklenmeli.

6.2.24 Solunum Sistemi Hastalıkları İlaçları Kullanım İlkeleri
A- Astım Tedavisinde
(1) Formeterol, salmeterol ve kombinasyonları (Göğüs Hastalıkları, Göğüs Cerrahisi, Alerji, İç Hastalıkları, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları). Aile Hekimliği eklenmeli.

 (2) Montelukast, zafirlukast (İç Hastalıkları, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Göğüs Hastalıkları ve Alerji). Aile Hekimliği eklenmeli.

6.2.24.B- Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) Tedavisinde
(1) Formeterol, salmeterol ve tiotropium (Göğüs Hastalıkları, Göğüs Cerrahisi, İç Hastalıkları, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları veya Kardiyoloji). Aile Hekimliği eklenmeli.

(2) Formeterol ve salmeterol’ün inhaler kortikosteroidlerle kombinasyonları (İç Hastalıkları, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi). Aile Hekimliği eklenmeli.

6.2.24.C- Mevsimsel alerjik rinit tedavisinde
(1) Montelukast (Kulak Burun Boğaz Uzman Hekimleri, İç Hastalıkları, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Göğüs Hastalıkları, Alerji). Aile Hekimliği eklenmeli.

6.2.24.Ç- Mevsimsel veya yıl boyu devam eden alerjik rinit tedavisinde
(1) Nasal kortikosteroid preparatları; 2-5 yaş grubu hastalarda (2 ve 5 yaş grubu dahil) (Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Alerji, Klinik İmmünoloji veya KBB Hastalıkları). Aile Hekimliği eklenmeli.

6.2.28. Lipid Düşürücü İlaçların Kullanım İlkeleri
A- Statinler ve statin dışındaki lipid düşürücü ilaçlar
(1) Daha önce ilaç kullanmayan hastalarda;
b) Uzman hekim raporu (İç Hastalıkları, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Kardiyoloji, Kalp Damar Cerrahisi veya Nöroloji). Aile Hekimliği eklenmeli.

6.2.28.B- Ezetimib (statinlerle kombinasyonları dahil)
(1) En az 3 ay boyunca statinlerle tedavi edilmiş olmasına rağmen LDL düzeyi 100 mg/dl’nin üzerinde kalan hastalarda bu durumun belgelenmesi koşuluyla (Kardiyoloji, İç Hastalıkları, Nöroloji ya da Kalp ve Damar Cerrahisi). Aile Hekimliği eklenmeli.

(2) Karaciğer enzimlerinden en az birinin (AST/SGOT ya da ALT/SGPT) normal değer aralığının üst sınırının en az 3 kat üstüne çıkması ya da Kreatin fosfokinaz düzeylerinin normal aralığının üst katının en az 2 kat üzerine çıkması durumlarında, bu nedenlerden dolayı statin kullanılamadığının belgelenmesi koşuluyla (Kardiyoloji, İç Hastalıkları, Nöroloji ya da Kalp ve Damar Cerrahisi). Aile Hekimliği eklenmeli.

6.2.38. Diyabet Tedavisinde İlaç Kullanım İlkeleri
(3) Analog insülinler, Rosiglitazon ve Pioglitazon (Endokrinoloji, İç Hastalıkları ve Kardiyoloji). Aile Hekimliği eklenmeli.

(4) DPP–4 Antagonistleri (Sitagliptin) ve oral antidiyabetiklerin kombine preperatları (Endokrinoloji uzman hekimlerince ya da bu uzman hekim raporu ile tüm hekimlerce; üniversite ve eğitim ve araştırma hastanelerinde ise İç Hastalıkları uzman hekimlerince ya da bu uzman hekim raporu ile tüm hekimlerce reçete edilebilir). Aile Hekimliği eklenmeli.

7.3.5. Bazı Tıbbi Malzemelerin Temin Edilme esasları: Şeker Ölçüm Çubukları

Ek–2/C AYAKTA TEDAVİDE SAĞLIK RAPORU (Uzman Hekim Raporu/Sağlık Kurulu Raporu) İLE VERİLEBİLECEK İLAÇLAR LİSTESİ
(7) Donepezil HCI, Galantamine, Memantine, Rivastigmin, Riluzol (Nöroloji, Geriatri, Psikiyatri). Aile Hekimliği eklenmeli.

(40) Tolterodine-L Oksibutinin Trospiyum (Üroloji, Nöroloji, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Pediatrik Cerrahi, FTR, Geriatri). Aile Hekimliği eklenmeli.

EK–10/B AYAKTAN BAŞVURULARDA ÖDEME LİSTESİ

ÖNERİ: Aile Hekimliği uzmanlık dalı ayaktan başvurularda ödeme listesinde Özel Tıp Merkezi, Özel Dal Merkezi ve Özel Hastanelerde de yer almalıdır

ALTERNATİF ÖNERİ

6.1.1.A (7) maddesinin kaldırılmaması ya da değiştirilmemesi durumunda Aile Hekimliği uzmanlarının ilaç yazma kısıtlılıklarının kaldırılmasına yönelik ikinci önerimiz Aile Hekimliği uzmanlarının söz konusu ilaçlar için rapor verebilmesi ve bu rapora dayanarak ilaç yazabilmesi şeklindedir. Örneğin;
6.2.38 Diyabet Tedavisinde İlaç Kullanım İlkeleri
“(3) Analog insülinler, Rosiglitazon ve Pioglitazon; endokrinoloji, iç hastalıkları ve kardiyoloji uzman hekimlerince veya bu hekimlerce ve AİLE HEKİMLİĞİ uzman hekimlerince düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilebilir. Rosiglitazon ve Pioglitazon insülin ile kombine olarak yalnızca endokrinoloji uzman hekimlerince reçete edilebilir.” şeklinde yapılacak bir düzenlemeyle AH uzmanları doğrudan ilaç yazamaz ancak kendisi rapor çıkararak yazabilir duruma gelebilir. Bu durumda yetkilendirilmiş aile hekimlerinin ilaç yazma düzeninde bir değişiklik yapılmamış olur.


AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI SÜRECİNE İLİŞKİN YENİ GELİŞMELER. Başa dön

2009 yılı içinde yaptığımız görüşmelerde Sağlık Bakanlığı yetkilileri tarafından Aile Hekimliği Uygulaması Yasasının (pilot yasa yerine asıl yasa) çıkarılacağı ve Aile Hekimliği Uygulama ve Ücretlendirme Yönetmeliklerinde değişiklik yapılacağı bildirilmişti. Aile Hekimliği Anabilim dalları ile Sağlık İl Müdürlükleri arasında işbirliği yapılmasına yönelik protokol hazırlanması talebimiz olmuş ve bu amaçla Temel Sağlık Hizmetleri (TSH) Genel Müdürü ile AH anabilim dalları bir toplantı yapmıştı. Bu toplantıda oluşturulan bir komisyon bir protokol taslağı hazırlamış ve Yönetmeliklerdeki değişikliklerle ilgili de çalışma yapmıştı. 2009 Temmuz ayında tamamlanan bu çalışmalardan bu yana, Ocak 2010 tarihinde TSH Genel Müdürü Dr. Seracettin Çom’un, protokolün Bakanın imzasında olduğunu söylemesine karşın sözü edilen protokol, yasa ve yönetmeliklerle ilgili bir gelişme olmamıştı.

Aile Hekimliği Bilimsel Danışma Kurulu 29 – 31 Mart 2010 tarihinde Trabzon’da toplandı. Toplantıya TSH Genel Müdür Yardımcısı Dr. Halil Ekinci, Bakanlık temsilcileri, Trabzon İl Sağlık Müdürlüğü görevlileri ve Toplum Sağlığı Merkezleri Danışma Kurulu’nu temsilen iki Halk Sağlığı akademisyeninin yanı sıra aşağıdaki Aile Hekimliği uzmanları katılmıştır:
Prof. Dr. Süleyman Görpelioğlu
Prof. Dr. Füsun Ersoy
Prof. Dr. Zekeriya Aktürk
Prof. Dr. Recep Erol Sezer
Doç. Dr. Nezih Dağdeviren
Doç. Dr. Dilek Toprak
Yrd. Doç. Dr. Güldal İzbırak
Uz. Dr. Olgun Göktaş
Prof. Dr. Okay Başak (TAHUD adına)

Toplantının ana gündemini Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğindeki değişiklik hazırlıkları oluşturmaktaydı. Bu konuda Bakanlık bir çalışma yapmıştı. Yapılması düşünülen değişiklikler Kurul’un görüşüne sunuldu (taslağın kendisi değil). Aile Hekimliği uzmanlarını özellikle ilgilendiren değişiklik önerisi, uygulamaya geçilen illerde Aile Hekimliği uzmanlarının yerleştirilmeleriyle ilgili olanıydı.

Bilindiği gibi ilk yerleştirmelerde AH uzmanlarının önceliği bulunmaktadır. AH uzmanları kendi aralarındaki sıralamaya göre ilk tercihleri yapmakta, diledikleri durumda 4 – 5 AH uzmanı bir araya gelerek bir ASM oluşturabilmektedirler.

Düşünülen değişiklikle bu kaldırılmakta, en az üç pratisyen aile hekiminin yanına bir AH uzmanı verilerek bir ASM oluşturulması ve AH uzmanlarının toplu olarak çalışmalarının önlenmesi öngörülmektedir. Buna göre uygulamaya girmek isteyen bir AH uzmanına böyle bir ASM gösterilecek ve burayı “tercih etmesi” istenecektir. AH uzmanı bu teklifi kabul etmezse öncelik hakkını yitirecek ve normal listeye girecektir. Dr. Halil Ekinci buna gerekçe olarak da ASM’lerde hizmet kalitesinin artırılmasını ve aile hekimliği uygulama eğitiminin yapılabilmesini göstermiştir.

TAHUD Başkanı Prof. Dr. Okay Başak buna itiraz etmiştir. Bununla elimizde kalan son önceliğin de alınmış olacağını, tam tersine AH uzmanlarına diğer aile hekimlerine göre yeni bir kısıtlamanın getirileceğini, bu uygulamanın eğitimle bir ilgisinin olamayacağını, eğitimin alt yapısı hazırlanmış belli ASM’lerde ve burada toplanmış Eğitici AH Uzmanları tarafından verilmesi gerektiğini, başka her alanda hesaba dahi katılmayan AH uzmanlarının ASM’lerde kaliteyi artırma noktasında hatırlandığını ve bunun kabul edilemeyeceğini belirtmiştir. Aile Hekimliği uzmanlarının farklı ASM’lere dağılmasının zorunlu olarak değil, teşvik edilerek ve özendirilerek sağlanması gerektiğini ifade etmiştir. Dr. Halil Ekinci’nin ısrarlı baskısına, bu yapılmazsa aile hekimliği uygulama eğitiminin de yapılamayacağı yönündeki dayanaksız iddialarına karşın, Kurul’da yer alan diğer AH uzmanlarının da desteklemesiyle bu değişiklik önerisi kabul edilmemiştir. Madde zorunlu olarak değil teşvik edilerek yapılması şeklinde geçmiştir.

Değerli üyelerimiz,

Aile Hekimliği Bilimsel Danışma Kurulu bu değişiklik hazırlığını kabul etmemiştir, ancak görünen o ki bu konudaki tüm hazırlıklar yapılmıştır ve Sağlık Bakanlığı AH Uygulaması Yönetmeliği değişikliğinde bunu çıkaracaktır. Burada AH uzmanlarının bir hak kaybının da ötesinde disiplinimiz için bir tehlike söz konusudur.

Yıllardır AH uzmanlık öğrencisi kadrolarının artırılması yönündeki taleplerimize karşın, artmak bir yana kadrolar giderek azalmaktadır. Açılan kadrolar da özendirmenin olmaması nedeniyle tercih edilmemekte ve boş kalmaktadır. Ankara ve İstanbul’un büyük eğitim hastanelerinde önceki yıllarda 50 – 60’ları bulan AH asistanı sayısı son bir iki yılda 10’un altına inmiş bulunmaktadır.

Öte yandan son zamanlarda Sağlık Bakanlığının mevcut Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ve Üniversite Hastaneleri dışında hemen tüm illerde Bölge Hastaneleri kurma çalışmaları yapılmaktadır. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi de yapılması planlanan bu hastaneler bazı illerde (örneğin Trabzon’da) açılmaya başlamıştır.

Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğinde yukarıda açıkladığımız değişikliğin yapılmasıyla Sağlık Bakanlığı’nın epeydir gündeminde olan ve bizlerin tepkisi nedeniyle açıkça ifade etmez olduğu “kendimize özgü ve kolaylaştırılmış aile hekimliği uzmanlık eğitimi” “modeli”nin hayata geçirilmesinin alt yapısı tamamlanmış olacaktır.

Hızlı bir şekilde kadrolar artırılacak, TUS eşiği düşürülecek, sınavı kazanan hekimler çalıştıkları ASM’lerden ayrılmadan dönüşümlü olarak bölge hastanelerinde rotasyon yapacak (ya da yapmış gösterilecek) ve ASM’lerde çalıştıkları süre de “aile hekimliği uygulama eğitiminden” sayılarak uzman olmaya hak kazanacaklardır. Böylece yarı-zamanlıya bile gerek kalmadan “sulandırılmış” uzmanlık eğitimi tamamlanacaktır. Umarız yanılıyoruzdur, ancak gelişmelerin seyri bu yönde gidiyor.

Bir kez daha yineliyoruz. Uygulamaya giren pratisyen hekimler için her türlü “iyileştirme” eğitimi yapılabilir. Bu arkadaşlar kazanılmış hakları gereği geçiş dönemi sonrasında da aile hekimliği yapmaya devam edeceklerdir. Ancak Aile Hekimliği meslek eğitimi ya da uzmanlık eğitimi diğer tıp disiplinlerinde olduğundan farklı yapılamaz. Onların uygulama alanları hastane poliklinik ve klinikleridir; bizim ise birinci basamaktaki aile sağlığı merkezleridir. Bu diğerlerinden farklı bir prosedür izlenmesini gerektirmez. Aile Hekimliği uzmanlık eğitimi mevcut prosedürle geliştirilmeli ve asistan kadroları artırılmalıdır. Temel olan budur. Bunun yerine başka bir “model” temel olarak alınamaz. Bu tür girişimler amacına da ulaşmayacaktır. Önemli olan unvanın değişmesi, “uzman” ön adını almak değildir. “Kolaylaştırma” girişimleri, başta var gibi gözüken statü yükselmesini de kısa sürede alıp götürecektir.

Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğindeki değişikliğin Mayıs ayı ortalarına kadar yasalaşması beklenmektedir. Önümüzdeki hafta Sağlık Bakanlığı Müşteşar Yardımcısı Sayın Doç. Dr. Turan Buzgan ile bir görüşme yapılacaktır. Benzer girişimlerimiz devam edecektir. Yukarıda sözünü ettiğimiz konu Antalya’daki genel üye toplantısının gündemindedir. Üyelerimize daha ayrıntılı bilgi verilecek ve konu tartışılacaktır. Bu değişikliğin yapılmaması için her türlü demokratik hakkımızı sonuna kadar kullanacağız.

Saygılarımızla…

TAHUD MERKEZ YÖNETİM KURULU