Acı gerçekler mi, sanal çözüm alternatifleri mi rehberimiz olacak?

 

Sağlık Bakanlığı tarafından açıklanan planlama listesine göre İstanbul ili 30 Ekim 2010 günü aile hekimliği uygulamasına geçmiş olacak. Bu plan gereğince şu anda İstanbul Sağlık Müdürlüğü tarafından hummalı bir çalışma yürütülmektedir. Aile Hekimliği için başvuru süresi başlatılmış durumdadır ve ilk yerleşmelerin Temmuz ve Ağustos ayalarında yapılmıştır. Kamuda çalışan hekimlerin yerleşme işlemlerinin tamamlandığı günümüzde hala İstanbul için yaklaşık 800 civarında Aile hekimliği pozisyonu doldurulamamış durumdadır. Aile Hekimliği tartışmalarında her zaman İstanbul ilinin 'özel' bir durumu olmuştur. Pek çok kişi tarafından İstanbul ilinde aile hekimliği uygulamalarının yürütülmesi için gerekli bina altyapısının ve aile hekimliği uygulamaları için gerekli aile hekimi ve aile sağlığı elemanının sayısının yetersiz kalacağı, bu nedenle de İstanbul ilinde aile hekimliği uygulamasına geçmenin imkansız olacağını dile getirmişlerdir. Ancak görülen o dur ki bu tezlerin tam aksine Sağlık İdaresi bunun olası olduğunu ve belirlenen takvim gereğince İstanbul'un aile hekimliğine geçeceğini söylemektedir ve bu konuda yoğun bir çaba içindedir.

 

İstanbul'un aile hekimliğine geçişte yaşayabileceği sıkıntılarla ilgili Sağlık İdaresinin ürettiği yeni 'çözüm alternatiflerini' yazının devamında tartışmaya çalışacağım. Ancak bugünkü durumu biraz anlaşılır kılabilmek için biraz İstanbul ilinin birinci basamak tarihçesine bakmak da gerekmektedir. İstanbul Sadece Türkiye'nin değil, dünyanın da en büyük metropollerinden birisi olmasına rağmen, İstanbul'daki birinci basamak hizmetleri ile ilgili altyapı ve teşkilatlanma çabaları bu şehrin binlerce yıllık değerli tarihi düşünüldüğünde ne yazık ki ülkemizin bu 'marka' şehri için pek de iç açıcı değildir.

 

İstanbul Sağlık Müdürlüğü bünyesindeki Sağlık ocakları Şubesi, İstanbul İlinin sağlık hizmetlerinin sosyalleştirildiği iller kapsamına alındığı 01.09.1977 tarih ve 224 sayılı Sosyalizasyon Yasası uyarınca, Sağlık Bakanlığı Araştırma Başkanlığının 25.12.1984 tarih ve 3200-588(850) sayılı genelgesi gereğince Sağlık Müdürlüğü bünyesinde teşkilat değişikliğine gidilerek, uzun yıllar Mali Şube bünyesinde hizmet verdikten sonra 01 Ocak 1984 tarihi itibariyle 19 ilçe hükümet tabipliğinin merkez sağlık ocağına dönüştürülmesi sonucu "Sosyalizasyon ve Sağlık Ocakları Şube Müdürlüğü" olarak faaliyete başlamıştır. Yani başka bir deyişle İstanbul ili zamanın askeri idaresi tarafından bir 'emirle' mevcut sosyalizasyon yasasının gerektirdiği hiçbir alt yapı olmadığı halde 'kağıt üstünde' bu yasa kapsamına alınmıştır. Bundan sonraki yıllarda da sosyalizasyon yasası gereği oluşturulması gereken Sağlık Ocağı  altyapı çalışmaları için öyle önemli bir adım atıldığını söylemek çok zordur.

 

Geçmişteki 26 yıl içinde gerekli adımlar atılmış olsaydı, birazdan açıklamaya çalışacağım sıkıntılı durumlar oluşmayacaktı.

Pek çok konuda eleştirilse de AKP hükümeti tarafından İstanbul Sağlık ocağı altyapısı konusunda azımsanmayacak hamleler yapılmıştır. İstanbul'da 2002 yılında 217 Sağlık Ocağı vardı. Yani İstanbul 1984 ve 2002 yılları arasında sadece 217 Sağlık Ocağı ile birinci basamak hizmetlerini yürütmeye çalışıyordu. Bu sayı 2009 yılı sonunda 552 olmuştur. Ayrıca bu dönemde Sağlık ocaklarında otomatizasyon sistemi ve bence en önemlisi 'taşımalı sistemle' laboratuar hizmetlerinin de alt yapısı oluşturulmuştur. Ancak tüm bunların aile hekimliği için yeterli olduğunu söylemek mümkün değildir. Evet, şimdi bu soruyu soralım: Acaba mevcut durum İstanbul'un aile hekimliği uygulamalarına geçebilmesi için gerekli altyapı ve insan kaynağı açısından yeterli midir?

 

TUİK verilerine göre son nüfus sayımında İstanbul'da 12 milyon 697 bin kişi yaşamaktadır. Sağlık İdaresinin İstanbul için hesapladığı Aile Hekimi sayısı 3600 civarındadır. Sağlık İdaresi hekim bulma konusunda pek sıkıntı yaşamayacağını ama Aile Sağlığı Elemanı konusunda bazı sıkıntılar yaşayabileceğini öngörmektedir. İstanbul ilindeki temel sorun insan kaynağından çok gerekli Aile Sağlığı merkezleri sayı ve altyapısı olarak karşımıza çıkmaktadır. Sağlık İdaresi bu soruna 'sanal ASM' denen tamamen İstanbul'a özgü bir 'alternatif çözüm' üretmeye çalışmaktadır. Sanal ASM o bölgedeki mevcut Sağlık Ocağı içinde odası olmayan ASM anlamına gelmektedir. Bu ASM leri tercih edecek hekimler belirlenen o bölge içinde önce kendilerine kiralayacakları bir yer bulacaklar, bunu Sağlık Müdürlüğünün onayından geçirdikten sonra ayrıca kiraladıkları bu ASM nin gerekli tefrişat ve tıbbi cihaz malzeme gereksinimini kendileri sağlayacaklardır. İstanbul'da sanal ASM sayısı hiç de öyle azımsanacak bir oranda değildir.

 

Gerek İstanbul'daki kira oranları, gerekse de tefrişat ve tıbbi cihaz, malzeme giderleri göz önüne alındığında İstanbul'da Aile hekimliğine başlamak için sanal bir ASM yi seçmek zorunda kalacak bir aile hekimi için bu tercih oldukça 'maliyetli' bir durum yaratacaktır. Bir başka deyişle, İstanbul 26 yılda kuramadığı birinci basamak altyapısını şimdi aile hekimlerinin sırtına yükleyecek 2-3 ay içinde Aile hekimlerinden bu sorunu çözmesini bekleyecektir. İstanbul'da aile hekimliğine geçiş döneminin bence en büyük sıkıntısı, en yumuşak karnı bu noktada olacaktır. Bu soruna mutlaka devlet, Sağlık İdaresi ve yerel yönetimler el atmalı ve sorumluluk almalıdır.

 

Mevcut Sağlık ocakları içinde kendisine oda seçmiş bazı Aile hekimleri için de 'kira bedelleri' konusunda sıkıntılar yaşanacaktır. İstanbul'da mülkiyeti 'hazineye' ait Sağlık ocağı sayısı sınırlıdır. Mevcut Sağlık ocaklarının kimisi yerel idarelerden, kimisi vakıflardan, kimisi de direk şahıslardan kiralanmış durumdadır. Devlet devreden çıktıktan sonra gerçek mülk sahiplerinin Aile Hekimlerini muhatap alıp, kira bedellerini yükseltme konusunda talepkar olmaları olasıdır. Bu da sonradan hekimlere ek maliyetler yaratabilir. Sonuca ve çözüm önerilerine gelince...

 

Öncelikle işin iyi tarafından bakalım. Eğer İstanbul ilinde 'başarılı' bir şekilde aile hekimliği uygulamalarına geçilirse ve sözü edilen şekilde 3500 kişiye bir aile hekimi düşecek şekilde, aile hekimlerinin mutlu ve müreffeh bir yaşam sürecekleri koşullarda bu hizmetleri yürütecekleri bir çalışma ortamı sağlanırsa bunun ülkemiz için büyük bir devrim olacağı, İstanbul'un yıllardır bir kangren halini almış birinci basamak hizmet sunumu için önemli bir umut olabileceği açıktır.

 

Ancak yukarıda bahsettiğim sorunlar nedeniyle işin daha başından çarpık ve sorunlu başlatılması, pek çok hayali geçmişte olduğu gibi 'kağıt üstünde' bırakabilir. İstanbul’da 'ölü doğacak' bir aile hekimliği uygulamasının tüm Türkiye'deki aile hekimliği uygulamalarını da 'sakat' bırakması kaçınılmazdır.

 

Sanırım sorunun çözümü için öncelikle 'yaklaşımda' bir değişiklik yaratmak gerekmektedir. Aile Hekimliği hizmeti bir kamu hizmetidir. 'Muayenehane Hekimliği' değildir. Devletin, yerel idarelerin 26 yıldır kuramadıkları birinci basamak altyapısı oluşturma sorumluluğunu mutlaka Aile hekimleri ile paylaşmaları gerekmektedir. Aile Hekimleri bu konuda 'başının çaresine' bakacak yalnızlıklara bırakılmamalıdır.

-Mutlaka İstanbul gerçekleri gözetilerek İstanbul'a özgü bir ek ücretlendirme Sağlık İdaresi tarafından yaratılmalıdır

-Sanal ASM lerin tefrişat ve tıbbi malzemelerinin  devlet veya yerel yönetimlerce sağlanması için yasal düzenlemeler yapılmalıdır

-Kiralık durumda olan ASM lerin mülk sahipleriyle Sağlık İdaresi tarafından uzun süreli anlaşmalar imzalanmalı bu ASM ler Aile hekimlerine böyle teslim edilmelidir.

-Hala yüksek kira ödemek durumunda kalan Aile hekimlerine oluşturulacak bir kira havuzundan destek olunmalıdır. Veya başka ek destek sağlayacak ücretlendirmeler tanımlanmalıdır. 

-Altyapının tam oturacağı bir zaman süresince yeni yönetmelik ile tanımlanan ASM standardizasyonu mutlaka aranmalı ve istenmeli ancak ASM sınıflamasına bağlı ödeme kısıtlaması İstanbul ili için (en az 1-2 yıl) belirli bir süre ertelenmelidir. Yönetmelikteki bu sınıflama kriterleri 'ülke gerçekleri' gözetilerek daha 'makul' ölçülerde yeniden  tanımlanmalıdır.

 

İstanbul'un Aile Hekimliğine geçiş döneminde öyle kolay yutulur bir lokma olmayacağı çok açıktır. Ancak İstanbul'un iyi bir birinci basamak hizmetine gereksinim duyduğu da çok açıktır. Aile Hekimliği yıllarca çözülememiş bu sorun için bir umut olabilir. Ancak bunun için İstanbul'un birinci basamak alt yapısı ile ilgili acı 'gerçeklerin' iyi görülmesi gerekmektedir. Bu acı gerçeklerin yaratacağı sorunlara 'sanal çözüm alternatifleri' üretmek yerine, gerçekçi çözüm önerileri bulmak gerekmektedir. Devletin ve yerel idarelerin mutlaka taşın altına ellerini sokması gerekmektedir. Anadolu'da aile hekimliği uygulamalarının hekimlerce 'tercih edilebilir' olmasında:

-yeni bir isim, iyi bir sosyal statü

-azımsanmayacak gelir artışları

-karşılıksız verilmiş ASM gider ödemeleri

-hazır sunulmuş ASM altyapıları

-cüzi kira giderleri

gibi faktörleri de gözden kaçırmamak gereklidir.

 

Bu koşullar İstanbul için ortadan kalktığında uygulamaların 'tercih edilebilirlik' konusunda Anadolu'dakinin aksine bir sıkıntı yaşama olasılığı da az değildir. İstanbul bu ülkedeki 'emlak ve kira' bedellerinin en yüksek olduğu ildir. 26 yılda devletin ve yerel idarelerin sorumluluk alıp oluşturamadıkları bir altyapıyı 2-3 ayda aile hekimlerinin omuzlarına yüklemek, bu işi onlara 'ihale etmek', 'sanal' çözüm önerilerine bel bağlamış Sağlık İdaresi için 'gerçek' hayal kırıklıkları da yaşatabilir.

 

Tabi bu sanal çözümler için 'yatırım' yapmış, borca girmiş hekimler için de...  

Uz.Dr. Rıdvan Şahin