Not: Bu yazı, ilgili 3 kaynakta tartışılan konuları derleyerek aktarmaktadır. 

  

2008 raporu ve 1978 bildirgesi: Farklılıklar - benzerlikler 

1978 yılında Kazakistan’ın Alma Ata kentinde uluslararası bir konferans yapıldı ve “Temel Sağlık Hizmetleri” kavramının ve modelinin tarif edildiği bir bildirge yayınlandı. Ülkeler arasındaki derin eşitsizliklerin vurgulandığı bu toplantıda, tüm dünya toplumları ile sağlık ve kalkınmada görevli olanlar “2000 yılına kadar herkese sağlık” hedefinin hayata geçirilmesine yönelik adımlar atmaya davet edildi. Ortaya konan hedef, tüm dünya insanlarının sağlığı açısından çok anlamlı ve önemliydi. Bugün bu bildirgenin yayınladığı şehrin yeni adı Almati. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 2008 yılı Dünya Sağlık Raporunu, bildirgenin 30.yılı anısına yine aynı kentte yayınladı. Rapor, aynı Alma Ata bildirgesi gibi temel sağlık hizmetlerini ele alıyordu. “Şimdi her zamankinden daha da önemli” sloganıyla öne çıkan raporu, WONCA başkanı Prof. Dr. Chris Van Weel “Alma Ata deklarasyonundan tam 30 yıl sonra mediko-politik arenada birinci basamak sağlık hizmetlerinin yeniden önemli bir yer aldığının güçlü bir göstergesi” olarak değerlendiriyordu. 

  

DSÖ 2008 raporu, sağlık sistemlerinin olması gerektiği gibi çalışmadığına dikkat çekerek, temel sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi ile, değişen dünyanın ihtiyaçlarına daha iyi ve daha hızlı yanıt veren bir sağlık sistemi oluşturulabileceğini söylüyor. Ayrıca, ancak insanı merkez alan bir sağlık hizmeti anlayışıyla “herkes için sağlık” hedefine ulaşılabileceğini ön görüyor. Rapor, Alma Ata bildirgesinin ortaya koyduğu ve sağlığa ilişkin paradigmanın değişmesine yol açan değerlere sadık kalıyor. Sosyal adalet, herkes için daha sağlıklı yaşam hakkı, katılımcılık, eşitlik ve sosyal dayanışma olarak sıralanabilecek bu değerler, günümüzde küreselleşme ve gelir dağılımındaki adaletsizliğin tehdidi altında. Üstelik son yıllarda sağlık alanındaki ilerlemelerle birlikte eşitsizlikler daha da artıyor, sağlık problemlerinin doğası değişiyor ve sağlık sistemleri giderek daha parçalı bir yapıya bürünüyorlar. İşte böyle bir ortamda yayınlanan 2008 raporu, 2028 yılına kadar tüm dünyada hakkaniyetli, kaliteli, maliyet etkin ve sadece uygun görüldüğünde ikinci veya üçüncü basamağa sevk eden bir temel sağlık hizmeti sunabilmeyi hedefliyor. Raporda öncelikle mevcut temel sağlık hizmeti sunumundaki eksik yanlar vurgulanıyor. Aşağıda raporda özetlenen 5 temel yetersizlik alanını görebilirsiniz. 

  

DSÖ 2008 raporuna göre sağlık hizmet sunumundaki 5 yetersizlik alanı: 

  

1. Ters orantılı hizmet: en fazla olanağa ve dolayısıyla çoğu kez sınırlı ihtiyaca sahip grupların, sağlık hizmetinden en yüksek oranda yararlanıyor olmasını ifade etmektedir. 

2. Yoksullaştırıcı hizmet: sağlık hizmeti alabilmek için yapılan cepten ödemeler nedeniyle kişilerin yoksullaşması (her yıl 10 milyon kişinin sağlık harcamaları nedeniyle gelir düzeyleri yoksulluk sınırının altında inmektedir) anlamına gelmektedir. 

3. Parçalı hizmet: ileri düzeyde uzmanlaşmış sağlık personeli ve pek çok hastalık kontrol programının dar perspektifleri nedeniyle giderek bütüncül yaklaşımdan uzaklaşılmasını ifade etmektedir   

4. Güvenli olmayan hizmet: ilaç uygulama hataları veya hastane enfeksiyonlarının yüksek oranda görüldüğü güvenlik ve hijyen standartlarını sağlayamayan sağlık sistemlerini ifade etmektedir. 

5. Yanlış yönlendirilmiş hizmet: sağlığın desteklenmesi ve birincil korunmayı göz ardı eden ve kaynaklarını büyük maliyetler pahasına tedavi edici hizmetler etrafında yoğunlaştıran hizmet anlayışını ifade etmektedir. 

  

1978 ile 2008 yılları arasında geçen zamanda temel sağlık hizmetlerine ilişkin özellikle etkinlik ve verimlilik anlamında çok fazla kanıt birikmiştir. Özellikle makro düzeyde elde edilen kanıtlar güçlü bir birinci basamağa sahip ülkelerin daha düşük maliyetlerle daha iyi sağlık sonuçları elde ettiklerini gösteriyor. Toplumun sağlık taleplerinden çok ihtiyaçlarına göre kaynak dağılımı yapan, ek ödeme talep etmeyen, sağlık hizmetinin finansman sorumluluğunu üstlenen ve geniş bir spektrumda birinci basamak sağlık hizmeti sunan sistemlerin daha maliyet etkin olduğu kabul edilmektedir. Bu doğrultudaki kanıtlar yer ve zamandan bağımsızdır.

 

Birinci basamak öncelenerek yapılandırılan güçlü bir sağlık sisteminin vazgeçilmez özellikleri: ulaşılabilirlik (cepten ödeme olmaksızın), sürecin hastalık değil kişi odaklı olması, kapsamlılık, birinci basamakta geniş bir spektrumda hizmet sunumu (yatay örgütlenme) ve birinci basamak dışında sağlık hizmeti sunulacağı zaman bu hizmetin koordinasyonudur. Mikro düzeyde ise 2008 raporu hastalığı değil insanı öne çıkaran yerel sağlık hizmet sunucularına özel bir vurgu yapmıştır. Bu amaçla fonların temel sağlık hizmetlerine yönlendirilebilmesi için 2008 Mart ayında “2015’de %15” kampanyası (The 15by2015 campaign) başlatılmıştır. Bu kampanya 2015’e kadar elde edilen fonların %15’inin yerel temel sağlık hizmetlerine ayrılmasını hedeflemektedir. 

  

2008 raporu aynı zamanda temel sağlık hizmetlerine yönelik reformların sosyal değişikliklere, gelişme ve modernizasyon ile ortaya çıkan beklentilere duyarlı olması gerektiğine işaret eder. Bu amaçla bugüne kadar uygulanan lineer, yukarıdan aşağıya yapılanma modellerinin yerine çeşitli paydaşlarla müzakereye açık bir yaklaşımı destekler. Günümüzde birinci basamağı ilgilendiren reformlar temel olarak toplumda sağlık sistemlerinin rolünü tarif eden sosyal dinamiklerce şekillendirilir. Temel sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesini ön gören müdahale ve reformların geçmişten günümüze nasıl odak değiştirdiği Tablo’dan izlenebilir. 

  

İlk reformlar

Mevcut reformlar

Kırsal kesimde yaşayan dar gelirlilerin temel sağlık paketlerine ve zaruri ilaçlara ulaşımı

Kapsamlı ulaşım ve sağlığın toplumsal olarak korunmasını amaçlayan dönüşüm ve düzenlemeler

Ana çocuk sağlığı üzerinde yoğunlaşma

Toplumdaki herkesin sağlığına odaklanma

Başlıca bulaşıcı ve akut hastalıklar olmak üzere seçilmiş küçük bir grup hastalık üzerine odaklanma

Kişilerin beklenti ve ihtiyaçlarına kapsamlı yanıt verebilme, kapsamlı sağlık hizmeti sunabilme

Köyler düzeyinde hijyen, su, kanalizasyon ve sağlık eğitimi alanlarında iyileştirmeler

Daha sağlıklı yaşam biçimlerinin desteklenmesi ve sosyal ve çevresel felaketlerin yol açtığı sağlık problemlerine çözüm yolları aranması

Gönüllüler ve profesyonel olmayan toplum sağlık çalışanları için basit teknolojiler (örneğin ödeme gücü olmayan kırsal kesimlere yönelik düşük teknolojili profesyonel olmayan hizmet sunumu)

Teknoloji ve ilaçların uygun kullanımını sağlayan ve bunlara ulaşımı kolaylaştıran sağlık ekipleri (spesifik, sofistike, biyomedikal ve sosyal becerilere sahip profesyonel ekipler)

Yerel kaynakların mobilize edilmesi şeklinde tarif edilen katılımcılık ve sağlık merkezlerinin yerel sağlık komiteleri tarafından yönetimi

Sağlık politikaları ve toplumsal sorumluluklar anlamında sivil toplum kuruluşlarının kurumsal katılımı

Merkeziyetçi, yukarıdan aşağıya yönetim tarzında sunulan ve devlet tarafından desteklenen hizmetler

Küreselleşme bağlamında çoğulcu bir anlayışla işleyen sağlık sistemleri

İkili yardımlaşma ve teknik destek

Global dayanışma ve birlikte öğrenme

Giderek artan kıtlık ve küçülme ile baş etme

Kapsamlı ulaşım hedefine yönelik olarak sağlığa ayrılan kaynakların artırılması konusunda rehberlik

Hastanelerin antitezi olarak birinci basamak

Tüm düzeylerde kapsamlı bir hizmet sunumunun koordinatörü olarak birinci basamak

Temel sağlık hizmetleri ucuzdur ve sadece mütevazi bir bütçe ile işleyebilir

Temel sağlık hizmetleri ucuz değildir, ciddi yatırım gerektirir ancak alternatiflerine göre mali verimliliği yüksektir.

  

Bugün temel sağlık hizmetlerine yönelik nasıl bir sağlık reformu düşünülebilir? 

2008 raporu, Alma-Ata’dan beri kabul gören değerler doğrultusunda, ihtiyaçlar ve toplumsal beklentileri de dikkate alarak, günümüzün sağlık sorunlarına etkin çözümler üretebilecek temel sağlık hizmeti reformlarını dört ana grupta yapılandırmıştır: 

  

1. Kapsamlı ulaşım: sağlıkta eşitlik ve sosyal adaleti sağlayan, dışlanmalara (dışlanmaya yol açan en önemli neden cepten ödemeler) son veren reformlar. 

2. Hizmet sunumu: sağlık sistemlerini birinci basamak odaklı olarak yeniden organize eden ve insanı merkez alan bir sağlık sistemini hedefleyen reformlar. Bu bağlamda birinci basamak tek başına bırakılmış bir sağlık kurumu veya birinci basamak sağlık çalışanının sahada izole olması kabul edilemez. 

3. Toplumsal politika: halk sağlığı etkinliklerini birinci basamak sağlık hizmetleri ile entegre ederek daha sağlıklı bir toplum oluşturmayı hedefleyen reformlar. Bu noktada sağlık dışı sektörlerde de (eğitim, gıda, enerji vb) sağlığa doğrudan etkili olabilecek politikaların geliştirilmesi mümkündür. 

4. Liderlik: bugünkü sağlık sistemlerinin ihtiyaç duyduğu katılımcı, müzakereye açık ve kapsayıcı liderlik modelini destekleyen ve sağlık otoritelerinin daha güvenilir olmasını amaçlayan reformlar.  

  

2008 raporunun önemli özelliklerinden bir tanesinin insanı merkeze alması olduğunu belirtmiştik. Bu nedenle birinci basamağı, öncelikli sağlık sorunlarına yönelik müdahaleler gerçekleştiren tek yönlü bir hizmet sunum aracı olarak nitelendiremeyiz. Aksine birinci basamak sağlık hizmeti hastalar ve klinisyenler arasındaki iletişimi güçlendirecek, hastaların kendi sağlıklarına ilişkin kararlara katılabilmelerine elverişli olabilecek şekilde organize edilebilir. İnsanı merkeze alan yaklaşım sağlık ihtiyaçlarına odaklı, kişisel ilişkilerin devamlılık gösterdiği, kapsamlı ve sürekli bir sağlık hizmet sunumunu gerektirir. Bireyler kendilerinin ve içinde yaşadıkları toplumun sağlık yönetiminde yer alırlar. Bu durumda birinci basamak, doğumdan ölüme toplum içindeki her bireyin sağlığından sorumludur. Bu bağlamda her türlü ortaklık ve işbirliği 2008 raporunda desteklenmiştir.

  

Sağlık hizmetine kapsamlı ulaşımı sağlamak üzere 2008 raporu üç yol önermiştir. Bu üç yol küp metaforu ile üç boyuta öykünerek raporda sunulmuştur. Buna göre yükseklik maliyetlerin hangi oranda sistem tarafından karşılandığını, derinlik hangi hizmetlerin sunulduğunu, genişlik ise kimlerin sigorta kapsamına alındığını göstermektedir. Dolayısıyla cepten ödemeler azaldıkça, toplumda görülen tüm sağlık sorunlarına yönelik koruyucu ve geliştirici sağlık hizmetleri birlikte sunuldukça, toplumun daha geniş bir kesimi sağlık sigorta şemsiyesi altına alındıkça sağlığa daha kapsamlı bir ulaşımdan söz edilebilecektir. 

 

Alma –Ata‘da ortaya konan ideallerin uygulamaya aktarılamaması, kişisel ve toplumsal sağlık perspektiflerini entegre edebilecek stratejilerin geliştirilememesine bağlanmaktadır. Bu bağlamda Van Weel ve De Maeseneer gibi yazarlar genel olarak sağlık hizmetlerinin, özellikle de birinci basamağın geleceğinin kişiye yönelik sağlık hizmetleri ve halk sağlığının yerel toplum düzeyinde entegrasyonuna bağlı olduğunu öne sürmüşlerdir. Halk sağlığı ve birinci basamak arasındaki boşluğun doldurulması gerektiği görüşüne destek veren Barbara Starfield gibi başka yazarlar da mevcuttur. VanWeel ve De Maeseneer daha da ileri giderek Alma –Ata’dan beri kişiye yönelik sağlık hizmetleri ile halk sağlığına yönelik hizmetler arasındaki dengenin halk sağlığı aleyhine bozulduğuna dikkat çekmişlerdir. Dolayısıyla çözüm yolunun topluma dayalı birinci basamak (community oriented primary care) sağlık hizmetinin sunulabilmesinden geçtiğini bildirmişlerdir. Aynı yazarlar daha da ileri giderek, görüşleri doğrultusunda terminolojiyi sadeleştirmek ve zihin karışıklığına mahal vermemek için birinci basamak yerine “kişisel bakım”, temel sağlık hizmetleri yerine “topluma dayalı birinci basamak” şeklinde bir adlandırma önermişlerdir.  

  

Bireysel Sağlık Hizmeti ile Halk Sağlığı Arasındaki Köprü 

Birinci basamak hekimi bireye sağlık hizmeti sunarken asıl referansı topluma atfedilen riskten alır. Bu parametre, önceliklerin belirlenmesi, yan tutma gibi konularda hem toplumsal müdahalelere hem de kişisel sağlık hizmeti sunumuna yön verir. Birinci basamak hekimlerinin, bireysel tedavi ile topluma dayalı halk sağlığı arasındaki köprü işlevi genellikle ihmal edilmektedir. Van Weel ve De Maeseneer’e göre, kişisel ve toplumsal sağlık arasındaki kesişim alanları, gelecekte birinci basamağın gelişimini sürdüreceği alanlardır. Ancak bu gelişim sürecinde, kişisel sağlık hizmeti sunumunda elde edilen kazanımların korunması konusunda hassas olunmalıdır. Sigara örneği kişisel-toplumsal sağlık etkileşimine iyi bir örnektir. Sigaranın bırakılmasına yönelik kişisel müdahaleler halk sağlığı politikaları (ya da Ottowa bildirgesinde belirtildiği gibi “sağlıklı kamu politikaları”) ile desteklendiğinde (örneğin: tütün yasası) çok daha başarılı olmaktadır. Tanımlanmış bir toplum kesitine sağlık hizmeti sunarken, kişiye yönelik hizmetlerin yanında topluma dayalı işlevler de birlikte götürülmelidir. Bu örnekte olduğu gibi kişiye yönelik sağlık hizmeti ile halk sağlığını bütünleştiren bir temel sağlık hizmeti organizasyonu geliştirmenin bugün tam zamanıdır.   

  

2008 raporunda vurgulanan hedeflere ulaşabilmek için dünya çapında küresel bir plan oluşturulması ve bu konuda DSÖ’nün bir ajanda belirlemesi önerilmektedir. Starfield, De Maeseneer ve Rawaf gibi yazarlar 1978 deklarasyonunun hedeflerine tüm dünyada ulaşamamış olmanın, 2008 raporunun hedeflerine yönelik karamsar olmamızı gerektirmediğini dile getirmişlerdir. Bu yazarlara göre, bugün hedeflere ulaşmak için yapılması gerekenler konusunda 1978’e göre elimizde daha çok bilgi ve kanıt vardır. Bu bilgi ve kanıtlar, etkin müdahaleler planlarken arkamıza alabileceğimiz sağlam dayanakları oluştururlar. 

  

Ülkemizde yürütülmekte olan Sağlıkta Dönüşüm Programını (SDP), DSÖ 2008 Raporunun ortaya koyduğu hedefler ve tanımlamalar doğrultusunda (özellikle insan merkezli yaklaşım, kapsamlı ulaşım, topluma dayalılık vb) değerlendirmek gerekir. SDP, 2008 raporunda ortaya konan reform prensipleriyle uyumluluğu ölçüsünde başarılı olabilecektir. SDP gibi temel sağlık hizmetlerine yönelik reformların sağlam bir gelecek vizyonuna sahip olabilmeleri için, kişisel bakım ile halk sağlığı arasında köprü kuran ve ikisi arasındaki kesişim alanlarını gelişim noktaları olarak belirleyen bir birinci basamak hizmet sunumu hedeflemeleri temel bir gerekliliktir. 

 

Kaynaklar: 

1.   WHO The world health report 2008 : primary health care now more than ever. ISBN 978 92 4 156373 http://www.who.int/whr/2008/en/index.html adresinden erişilebilir 

2.   Van Weel C, De Maeseneer J, Roberts R. Integration of personal and community health care. Lancet. 2008 Sep 13;372(9642):871-2 http://download.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673608613768.pdf?id=40bade4753939e7f:71ebc358:1254e3855c6:-502f1259739330434 adresinden ulaşılabilir 

3.   Rawaf S, De Maeseneer J, Starfield B. From Alma-Ata to Almaty: a new start for primary health care. Lancet. 2008 Oct 18;372(9647):1365-7. Epub 2008 Oct 14. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2808%2961524-X/fulltext adresinden abstraktına ulaşılabilir.