Aile hekimlerinin asli görevleri arasında olmayan ama bir çok yerde yapmak durumunda kaldığı işlemlerden birisi de ölüm belgesi düzenleme işidir. Ölüm belgesi düzenleme işleminin kanun ve yönetmeliklerdeki karşılığı, mevzuat ve uygulamadaki çelişkiler, mahkeme kararlarına rağmen devam eden yanlışlar bilinmektedir.

 

Bu yazımızda, Umumi Hıfzıssıhha Kanunu, Mezarlık Yerlerinin İnşaası İle Cenaze Nakil Ve Defin İşlemleri Hakkında Yönetmelik ve benzerlerinden bahsedilmeyecek, mevzuata göre bu işlerin nasıl yürümesi gerektiği konusuna girilmeden, esasen ölüm belegesi düzenleme işinin mantığı, böyle bir belgenin düzenlenmesinin gerekçeleri ile bugünkü düzenleme ve uygulamaların bu gerekçeleri ne ölçüde karşıladığı, ihtiyaçlara ne derecede cevap verdiği irdelenecek, sonunda da bazı önerilerde bulunulacaktır. Hastanelerde tedavi altındayken olan ölümler konumuz dışındadır. 

 

Ölüm belgesi düzenlenmesinin, yani insanlar öldüğünde doğrudan defnedilmeyip bunun resmi bir belgelendirmeye dayandırılmasının 3 temel gerekçesi akla geliyor:

 

(O) kişinin gerçekten ölüp ölmediğinin belirlenmesi.

Ölüme başka kişilerin neden olup olmadığının, yani adli makamların ilgi alanına giren bir durum bulunup bulunmadığının anlaşılması.

Sağlık politikalarına yön verecek ölüm istatistikleri için ölüm nedeninin belirlenmesi.

Şimdi günümüzdeki uygulamanın bu gerekçelerin her birine cevap verme durumunu tek tek irdelemek istiyorum:

 

1. (O) kişinin gerçekten ölüp ölmediğinin belirlenmesi

 

Ölüm aynı zamanda medeni kanunumuza göre kişiliğin sona ermesidir ve bu durumun tespitinin hukuki sonuçları vardır. O yüzden gerçekten ölen bir kişi olup olmadığı, varsa ölen kişinin  öldüğü söylenen kişi olup olmadığı, yani ölenin kimliği önemlidir. Ama bir başka önemli nokta da, öldüğü düşünülen kişi aslında ölmemiş ama ölü gibi görünecek derecede hasta ise acil tıbbi müdahaleye gerek duyulabilme olasılığının bulunmasıdır. Özellikle ölümün geç belirtilerinin henüz ortaya çıkmadığı erken dönemde ölümün kesin olarak saptanmasında sorunlar da yaşanabilmektedir. 

 

Bu yönden, güncel uygulamaya baktığımızda, ölenin kimliğinin tespiti güncel fotoğraflı kimlik belgesi varlığında nispeten kolay olmakla birlikte bazen tanık ifadeleri gibi ek polisiye yöntemler gerektirebilmektedir. Diğer yönden yani ölümün gerçekleşmemiş olma olasılığı yönünden bakarsak, ölüm belgesini düzenlemek üzere şahsın bulunduğu mahale gönderilen hekimin elinde sadece bilgisayar, yazıcı ve internet (o da varsa), yanında da yardımcı olabilecek personel olarak bir tek şoför bulunmaktadır. Her hangi bir canlandırma, yaşam desteği uygulama ihtiyacı olsa eli kolu bağlıdır. Ancak temel ilk yardım uygulayabilir. Hastayı hastaneye nakletmek istese sedyesi, ambulansı yoktur. Ölümün belirlenmesinde güçlük olabilecek olgularda ise yardımcı yöntemleri uygulama, örneğin kalp monitorizasyonu yapma, EKG çekme gibi olanakları da bulunmamaktadır. 

 

2. Ölüme başka kişilerin neden olup olmadığının yani doğal bir ölüm mü yoksa adli nedenleri olan bir ölüm mü bunun anlaşılması.

 

Adli bir soruşturmanın parçası olmayarak, bir hekimin tek başına ölen şahsın evinde gidip acılı, gergin hasta yakınları arasında tam ayrıntılı tepeden tırnağa muayene yaptığını varsaysak bile (pratikte böyle olmadığını biliyoruz) kişinin doğal nedenlerle ölmüş olduğunu söyleyebilmesi imkansızdır. Sıradan bir hekimi bırakın tecrübeli bir adli tıp uzmanı bile hastayı yüzeysel muayene ederek bunu söyleyemez. Bariz şekilde ateşli silah, kesici delici, ezici alet vb. ile öldürülme, iz bırakacak araçla boğulma gibi durumlar varlığında belki durum daha kolay olabilir ancak yatalak bir hastayı bakmaktan bıkan yakının yastıkla boğup boğmadığını, ölenin bir başkası tarafından zehirlenip zehirlenmediğini hekimin bu şekilde anlaması imkansızdır. 

 

Tam teşekküllü adli otopsi sonrası bile nedenini saptanamayan ölümler olabildiğini düşünürsek hekimin işinin ne kadar zor olduğu ortadadır. Esasen ölümün doğal olup olmadığı sadece cesedin incelenmesi ile değil çevrenin değerlendirilmesi, yakınlarının sorgulanması gibi hekimlikle ilgili olmayan işlemleri de içermektedir. Yani bu da polisiye bir görevdir. Günümüzdeki uygulamada, ölüm belgesi düzenleme sürecinde olay en başında ya da sonradan şüpheli bulunup polise ya da jandarmaya bildirilmedikçe kolluk kuvvetleri ve adli makamlar sürece dahil olmamaktadır.  

 

Bu haliyle, ölüm belgesi düzenleme işlemi, bir sorun çıktığında suçlayacak kişi olarak hekimin el altında bulunması amacı dışında bir işleve sahip değildir. Hekim doğal ölüm olarak gittiği ortamlarda ateşli silah yaralanması dahil bariz adli olaylarla da karşılaşabilir (ki yaşanmış örnekleri vardır). Bu durumda, hekim olası katille aynı mekanda, kendi güvenliğini nasıl sağlayacak, güvenlik güçlerine nasıl ulaşacaktır (bazen kırsal alanda, nüfusun az olduğu yerlerde, “dağ başlarında” da bu tür çağrıların olabildiği unutulmamalıdır). 

 

3. Ölüm istatistikleri için ölüm nedeninin belirlenmesi.

 

Ülkemizde de kademeli ölüm nedeni bildirim sistemine geçilmiş olması nedeniyle son yıllarda bu konu üzerinde “hassasiyetle” durulmakta, ÖBS üzerinden girilen tanılar ilgili referans hekimce, incelenmekte, uygunsuz bulunanların düzeltilmesi istenmekte, olabildiğince sağlıklı veriler elde edilmeye çalışılmaktadır. Düzeltme işlemleri ölünün gömülmesinden bağımsız olarak yürümekte, bazen ölü defnedildikten haftalar sonra ölüm nedenleri yeniden düzenlenebilmekte ve değiştirilebilmektedir. Genellikle, ölüm belgesi başka görevlilerce düzenlenmiş de olsa ölüm bildirim sistemine girişin hekimler tarafından yapılması istenmekte, ölüm nedenlerinin olabildiğince doğruya yakın tespit edilmesine önem verilmektedir. Ülkenin sağlık önceliklerinin belirlenmesinde ölüm nedenleri önemli bir bilgi kaynağını oluşturmaktaıdır.

 

Ancak, doğal ölümlerin büyük kısmında ve doğal olmayan ölümlerin de bir bölümünde harici muayene ile ölüm nedeninin tespit edilmesi imkansızdır. Zaten bu nedenle, ölüm nedeni ölen kişinin yakınlarına sorularak, kullandığı ilaçlara bakılarak, varsa sağlık kayıt ve belgeleri incelenerek, ölüme tanık olanların anlattığı ölüm şekline göre tahminde bulunularak, “sözel otopsi” ile belirlenmeye çalışılmaktadır. Ancak bu belirleme çalışması hastayı sağken hiç görmemiş, ne tür hastalıkları olduğunu bilmeyen, belediye hekimi, TSM hekimi ya da tesadüfen o gün nöbetçi olan herhangi bir hekim tarafından yapılmaktadır. Hasta yakınlarının bazı olayları gizlemek için yanlış bilgi verebilecekleri, bazı belgeleri saklayabilecekleri, göstermek istemeyebilecekleri gibi durumların yaşanabileceği düşünüldüğünde, bu şekilde bir belirlemenin sağlıklı olmadığı görülecektir.   

 

Yani bu yönüyle de, mevcut ölüm belgesi düzenleme işlemi, doğru verilerin toplanması amacına hizmet etmekten uzaktır. 

 

Buraya kadar günümüzde uygulanmakta olan ölüm belgesi düzenleme işleminin, yukarıda anılan amaçlara hizmet etmekten uzak olduğunu anlatmaya çalıştık. Bu işleyiş hekimleri hem adli yönden ağır sorumluluk altında bırakmakta, hem de güvenlik riskiyle karşı karşıya getirmektedir. Peki, bu işleyiş nasıl olmalıdır? 

 

ÖNERİLER 

 

Esasen sağlık kuruluşları dışında olan her ölümün şüpheli kabul edilip otopsi yapılması gerektiği söylenebilir ama bu olasılığın kabul edilebilirliği ya da imkanların yeterliliği dikkate alındığında gerçekleşmesi güç bir seçenek olduğu görülecektir.

 

Her hangi bir sağlık kuruluşu dışında gerçekleşmiş tüm ölümler öncelikle 112 Acil Sağlık sistemine ya da güvenlik birimlerine (yerine göre polis ya da jandarma) bildirilmelidir. İhbarı alan birim diğerine de haber vererek hem 112 ekibi, hem de güvenlik ekibi ölümün gerçekleştiği adrese gider. Bu birimler, kendi ulaşım araçlarına sahip olmaları, ekip halinde görev yapmaları ve 24 saat esasına göre çalışıyor olmaları itibariyle ek külfete katlanmaksızın bu işi rahatlıkla yapabilirler. 112 ekibinin esas görevi ölümün gerçekleşip gerçekleşmediğini tespit etmek, gerekirse yaşam desteği uygulamak ve hastanın acil servise naklini sağlamak, ölü ise haricen bir yaralanma izi, vb. kuşkulu bir durumun olup olmadığını araştırmaktır. Polis ya da jandarmanın görevi ise (ki hepsi adli tıp eğitimi almaktadır ve kuşkulu ölümler konusunda sıradan bir hekimden daha tecrübelidirler) ölen kişinin kimliğini tespit etmek, ölümün meydana geldiği yeri, çevreyi incelemek, yakınlarına sorular sormak, etrafta kuşkulu bir durumun olup olmadığını araştırmak ve 112 ekibinin güvenliğini sağlamaktır. Bu iki birim birlikte durumu değerlendirdikten sonra ya şahsın gömülmesine izin verecek belgeyi düzenlerler ya da kuşku duyulacak hususlar varsa savcıya bilgi vererek adli süreci başlatırlar.  Düzenlenecek belgede tanık ifadelerine göre ölümün gerçekleşme şekli hakkında açıklama da bulunur ancak ölüm nedeni belirtilmeden sadece doğal ölüm olduğu bildirilir.

 

Bu şekilde, işin geciktirilmeksizin yapılacak kısmı bitmiş olur, bu belgeyle defin ya da cenazenin nakli gerçekleştirilebilir. Geriye istatistik amaçlı ölüm nedeninin tespiti kalır. Bu işi ise en iyi ölen kişinin aile hekimi yapabilir. Aile hekimi, kendisine ulaştırılan ölüm tutanağınından olayın oluş şeklini inceleyip, buradaki verileri, şahsın zaten kendisinde bulunan sağlık kayıtlarıyla karşılaştırıp, olası ölüm nedenini belirler. Gerek görürse ölen şahsın yakınlarını arayıp bilgi alır (ya da yakınların aile hekimine ulaşmasını sağlayacak bir işleyiş biçimi de kurulabilir). Bu son işlem sadece istatistik amaçlı bir işlemdir ve günümüzde de bazen istenebilen düzeltmelerle definden haftalar sonra son şeklini alabilmektedir. Bu itibarla hekime adli sorumluluk yükleyecek bir yönü bulunmamaktadır. 

 

Acaba böyle bir uygulama 112 Acil Yardım birimlerine ya da aile hekimlerine altından kalkamayacakları aşırı bir iş yükü getirir mi? 112'lerin bir çok yerde gereksiz kullanıldığı, asılsız ihbarlarla oyalandığı, acil olmayan olgular için görevlendirildiği gerçeğini dikkate almadan bir hesap yapalım:

 

Türkiye'de yılda yaklaşık 370 bin ölüm oluyor  bu ölümlerin % 60 kadarı hastanelerde oluyor, % 5 kadarı da otopsi yapılan adli olgular, bunları dışarıda tutarsak yazımızın konusu olan ölümlerin tüm ölümlerin yaklaşık % 35'i olacağını varsayabiliriz. Hesapladığımızda yılda yaklaşık 130.000 ölüm için bu şekilde rapor düzenlenmesi gerekeceğini öngörebiliriz. 

 

Her bir acil yardım istasyonu başına (2012 yılında 1863 acil sağlık hizmetleri istasyonu bulunmaktaymış) yılda yaklaşık 70 ölüm vakası düşüyor. İstasyon başın yıllık vaka sayısı ise 1734 (2012), yani 112 ekiplerinin bu ölümlerin çoğuna zaten gidiyor olduğunu göz ardı etsek bile hesapladığımızda yaklaşık % 4'lük bir vaka sayısı artışı getiriyor. 

 

Aile hekimlerine bir iş yükü getirir mi diye de düşünmek lazım. Aynı hesabı aile hekimleri için de yaparsak aile hekimi başına da yılda 6 – 7 vakanın ölüm sebebini tahmin etmek gibi bir iş yükü geliyor. Defin nöbeti derdi olmadan, işini, gücünü ya da mesai saati dışındaysa evini ailesini bırakıp, belirsiz, güvenliksiz bir ortama girmek zorunda kalmadan, oturduğu yerden yapacağı kısa bir işlemden ibaret bir iş yükü de bir çok aile hekimi için kabul edilebilir olsa gerek.

 

İSTATİSTİKLER İÇİN YARARLANILAN KAYNAKLAR:

 

1. http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=16050) 

 

2. http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=16162

 

3. Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2012 (http://www.sagem.gov.tr/dosyalar/saglik_istatistikleri_2012.pdf) 

 

4. TÜİK Ölüm İstatistikleri 2008, p122 (http://www.tuik.gov.tr/Kitap.do?metod=KitapDetay&KT_ID=11&KITAP_ID=21)